通痹治痿四法与运用
九首“通痹治痿”的医案中，一位患者（杜三三案）因“经脉受伤，阳气不为护持”出现“今痹痛全止，行走痿弱无力”。其余八位患者在疾病进展中均有热盛。可见热盛在“因痹致痿”病机转化具有关键作用，亦符合《素问·痹论》记载“凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵”的疾病演变规律。通痹法贯穿“痹痿同治”始终，根据病证，选择温通法或清通法。
（一）清热利湿以通痹治痿
1．医案索源 《临证指南医案·痿》吴二十案记载：“雨湿泛潮外来，水谷聚湿内起，两因相凑，经脉为痹。始病继以疮痍，渐致痿软筋弛，气隧不用。湿虽阻气，而热蒸烁及筋骨，久延废弃有诸。”此案和上文引用的《临证指南医案·痹》吴氏案，两案患者均是湿痹蕴久化热，久成痹痿。两首案例采用的药物分别是：大豆黄卷、飞滑石、杏仁、通草、木防己和生石膏、杏仁、川桂枝、薏苡仁、木防己。
两患者方药均属于叶天士所谓“议用仲景木防己汤法”和“仿仲景木防己汤法”。此法和方药也可视为吴鞠通《温病条辨》中加减木防己汤（主治暑湿痹）的源头。此类痹痿患者，临证可采用清热利湿治之。
2．临证举隅
案1
患者某，男，37岁。
初诊（2018年4月1日）
主诉：痿而不举1年余。现病史1年前发生痿而不举，不能纳入阴道。双侧阴茎深动脉舒张期流速大于5cm／s。左侧PSV41cm／s，EDV7cm／s，RI0．84；右侧PSV33cm／s，EDV7cm／s，RI0．8。舌红苔黄，脉弦滑数。西医诊断：男性勃起功能障碍；中医诊断：阳痿，治以清热利湿。处方：
防己10g，苦杏仁10g，生石膏10g，生薏苡仁30g，瓜蒌皮15g，郁金10g，玄参6g，丹参10g。
14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
二诊（2018年4月15日）
患者诉：与就诊前比较，勃起功能改善50%，2周内成功完成了两次性生活。效不更方，守方治疗。
按：《临证指南医案·痹》宋案记载“湿热混处血络之中，搜逐甚难。此由湿痹之症失治，延为痿废沉疴矣”。本篇亦记载：“初病湿热在经，久则瘀热入络。”所以清热利湿以通痹治痿法常需佐以凉血法或活血法。本案郁金、玄参和丹参即是此意。
（二）凉血活血以通痹治痿
1．医案索源 《临证指南医案·痹》载：“某案，初病湿热在经，久则瘀热入络。脓痒日久未已，渐而筋骨疼痛。《金匮》云经热则痹，络热则痿。数年宿病，勿事速功。夜服蒺藜丸。午服：犀角，元参，连翘心，野赤豆皮，细生地，丹参，姜黄，桑枝。”
“某案，仲景以经热则痹，络热则痿，今痹痛多日，脉中筋急，热入阴分血中，致下焦为甚。所谓上焦属气，下焦属血耳。柏子仁，当归，丹皮，钩藤，川斛，沙苑。”
尽管不知蒺藜丸具体方药组成，从方名以蒺藜命名，结合其他药物，可知主要治法为疏肝柔肝，观两案患者用药，基本可以认为柔肝清热、凉血散瘀之法。
2．临证举隅
案2
患者某，男，38岁。
初诊（2018年3月4日）
主诉：举而不坚，坚而不久6个月。现病史：患者婚后1年，有规律性生活，6个月前发生勃起硬度下降，中途疲软。易头晕和脚凉，两症常同时发生。舌红苔可，两关脉旺。西医诊断：男性勃起功能障碍；中医诊断：阳痿，治以凉血活血。处方：
蒺藜30g，羚羊角粉0．6g，牡丹皮10g，丹参10g，生地10g，玄参10g，桑枝15g，姜黄6g，连翘10g。
14剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。
二诊（2018年3月18日）
患者诉脚凉和头晕基本痊愈。晨勃硬度增加，自觉效佳，但未尝试性生活。舌红苔可，脉两关旺。处方：
柴胡10g，白芍10g，枳实10g，炙甘草6g，牡丹皮10g，桑叶10g，紫草20g，陈皮15g。
14剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。
三诊（2018年4月1日）
患者诉2周成功完成了5次性生活。
按：根据患者主诉和舌脉特点，本案可采用疏肝柔肝、凉血活血以通痹治痿，用药仿叶天士医案而来。桑枝、姜黄和连翘是清透郁热的常用“角药”。牡丹皮和桑叶是常用的清透胆腑郁热之对药。(https://www.daowen.com)
（三）流畅阳明以通痹治痿
1．医案索源 《临证指南医案·痹》指出：“宋案……考古圣治痿痹，独取阳明，唯通则留邪可拔耳。鹿角霜，生白术，桂枝，茯苓，川芎，归须，白蒺藜，黄菊花。”
“沈案……是病后宜薄味，使阳明气爽，斯清阳流行不息，肢节脉络舒通，而痹痿之根尽拔。至若温补而图速攻。又非壮盛所宜。人参，茯苓，半夏，广皮，生于术，枳实，川连，泽泻，竹沥，姜汁法丸。暮服蒺藜丸。”
“洪，四三，湿盛生热生痰，渐有痿痹之状。乃阳明经隧为壅……今有痛处，治在气分。生于术三钱，生黄芪三钱，片姜黄一钱，川羌活一钱，半夏一钱，防风五分，加桑枝五钱。”
叶天士在本篇李案中指出：“先用阳明流畅气血方。黄芪，生白术，汉防己，川独活，薏仁，茯苓。”可见流畅阳明主要药物为健脾药＋风药＋利湿药。以上痹痿同治3首医案均明确指出通阳明，均根据患者具体症状，采用流畅阳明气血方化裁而成。
2．临证举隅
案3
患者某，男，39岁。
初诊（2018年3月4日）
主诉：痿而不举6个月。现病史：患者6个月前发生痿而不举，不能纳入阴道，无法进行性生活。近2个月无晨勃，无其他不适。舌淡胖，舌中苔白略厚，左脉弦数，右脉缓。西医诊断：男性勃起功能障碍；中医诊断：阳痿。治以流畅阳明。处方：
防己10g，独活10g，茯苓30g，生薏苡仁30g，生白术10g，白蒺藜30g，陈皮10g，郁金10g，神曲10g。
14剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。
二诊（2018年3月18日）
患者诉服药后有晨勃，2周共成功完成2次性生活。效佳，原方继服。
按：根据本案患者症状和舌脉特点，采用流畅阳明法无疑。陈皮、郁金和神曲是治疗肝郁胃滞的常用“角药”。
（四）温养通补以通痹治痿
1．医案索源 《临证指南医案·痹》记载：杜案，该患者第三诊时“大凡邪中于经为痹，邪中于络为痿。今痹痛全止，行走无力。经脉受伤，阳气不为护持，法当温养通补。《经》旨春夏养阳，重在扶培生气耳。黄芪，茯苓，生白术，炙甘草，淡苁蓉，当归，牛膝，仙灵脾，虎骨胶，金毛狗脊，胶膏为丸。”
本患者首诊时未有阳虚病机，采用桂枝、杏仁、滑石、石膏、川萆薢、汉防己、薏苡仁和通草治疗。二诊时，“周身汗出。阳泄已多，岂可再用苦辛以伤阳泄乎？《内经》以筋缓为阳明脉虚，当宗此旨。黄芪，防风，白术，茯苓，炙甘草，桂枝，当归，白芍，薏仁”。
与三诊比较，二诊时未明确患者“痹痛全止”，故二诊时，病机当为由痹向痿转化过程中，本篇记载“考古圣治痿痹，独取阳明”，故二诊时以通补阳明法治之。三诊时，患者已“痹痛全止”，痿由痹来，痹痿同治，以痿为主，仍有取阳明之法，所采取的方药仍保持了二诊时的黄芪、茯苓、生白术、当归和炙甘草。在《叶天士晚年方案真本》指出：“此痿症也……虑虚其阳，固护卫阳，仍有攻邪，仍有宣通之用。”可见治痿勿忘宣通治痹，故加入了治疗寒湿痹证的金毛狗脊。
2．临证举隅
案4
患者某，男，31岁。
初诊（2017年12月17日）
主诉：勃起不佳3个月。现病史：欲行房事时，勃起反应速度下降，不能很快勃起。性生活后或走路多或站久后睾丸隐痛。乏力，怕冷，手脚凉，自汗，牙齿脱落，现均是义齿。患者因睾丸扭转，已将左侧睾丸切除。舌淡苔可，脉细弱。西医诊断：男性勃起功能障碍；中医诊断：阳痿。治以温养通补，处方：
熟地20g，山药15g，山茱萸10g，牡丹皮10g，泽泻10g，茯苓20g，桂枝3g，肉桂6g，黑顺片6g（先煎），肉苁蓉10g，淫羊藿10g，狗脊10g。
14剂。水煎服，每日1剂，早晚分服。
二诊（2017年12月14日）
患者诉射精后阴囊隐痛减轻30%，他症如前。继服14剂。
三诊（2018年1月21日）
患者诉勃起功能改善。射精后无阴囊隐痛，走路多时阴囊隐痛减轻50%，易乏力减轻80%。
按：该案患者临床表现和病机与杜三三案较为相近，适合采用温养通补法治疗。以《金匮》肾气丸为主方，佐以杜三三案中肉苁蓉、淫羊藿、狗脊以通痹治痿。