一、辨治思想脉络

1．叶天士所理解的郁证　叶天士并未留下自身关于郁证的成篇论述，但是在他手选的医论集《叶选医衡》当中，选取了一篇作者为沈明生的《五郁六郁解》，可以认为叶天士是赞同前贤的相关论点的。这篇文章中，开篇“夫郁者，闭结凝滞瘀蓄抑遏之总名”即一语道破，叶天士所定义的郁证是广义郁证，即一种凝滞闭塞的病机。这种广义郁证，包括单纯的躯体疾病，也包括情志相关的变证。这和《医经溯洄集·五郁论》中的“郁者，滞而不通之意。或因所乘而为郁，或不因所乘而本气自郁，皆郁也。至于七情，除喜则气舒畅外，其忧思悲怒，皆能令人郁结”一说可以相互参照理解。由此推论，伤寒可以有郁证，温病可以有郁证，暑湿可以有郁证，各脏均能有郁证，忧思悲怒等情志不畅一样可以有郁证。在古代朴素的唯物辩证观里，情志相关的郁证被打散归入五脏辨证，属于五郁之中，故该篇文章仍以“五郁”“六郁”作为提纲论述。这里的五郁出自《内经》的“六元正纪大论”一篇，指木、火、土、金、水。六郁出自《丹溪心法》，指气、血、湿、火、痰、食。在治则方面，五郁继承了“六元正纪大论”中的“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，六郁则以越鞠丸等方为基本方个体化辨证施治。

2．现代中医所理解的郁证　据目前《中医内科学》官方定义，郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁，胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要表现的一类病证。这个定义我们可以称之为狭义定义，严格来讲相当于重新划分了一个新的名叫“郁证”的病种，和古时的郁证区别很大。从与古代病名的对应关系来看，狭义定义包括了一部分广义郁证、古籍中的部分脏躁病、大部分梅核气病、部分较轻的癫病。

3．西医的相关病名　西医定义中与之类似的疾病，一般认为包括抑郁症／抑郁障碍（双相情感障碍也在内）和焦虑症／焦虑障碍，病情轻重不等，从医学范畴内的精神疾病到心理学范畴内的神经症、心理问题都笼括在内。这一范畴相对中医而言，是非常局限的，比现代中医所划的郁证范围还要小很多。

4．笔者关于定义的发挥

（1）定义的图形关系　见图1和图2。

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图1　现代中医和西医病名对应

图2　古代中西和现代中医病名对应

（2）关于五运六气对郁证的影响：值得注意的是，叶天士在病案相关的论述中，非常重视五运六气的相关理论。在载于《内经》的五运六气理论中，每一甲子有60年，每年有六气运行，如2017年为丁酉年，则是阳明燥金在天，中为少角木运不及，少阴君火在泉。那么我们可以得知，2017年的初气、二气受燥金影响，导致人体木郁；三气、四气木旺，导致土郁；五气、六气君火主事，导致金郁。也就是说，每年受气候运行关系，人群会对应出现相关的脏腑气机运行问题，这一影响是中国国境之内（即古九州）均有的，属于群体性病机。而同时，由于秋收冬藏的季节特性，抑郁相关的疾病在秋冬季，即每年的下半段会有加重的表现，也是不难理解的。叶天士在多则病案里即有记载当年的五运六气导致了患者出现了何种郁证，尤其重视气候在泉为何的这一点，非常值得我们重视。

（3）躯体疾病和情志的相互关系：《景岳全书·郁证》云“凡五气之郁则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”。就临床而言，常见西医明确诊断为抑郁／焦虑症的患者，伴有各种躯体症状的表现；而重病、久病的患者，也常有一定的抑郁／焦虑情绪。此两者相互影响，即《慎斋遗书》所言：“病于神者，不能无害乎形；病于形者，不能无害乎神。”对于以情志疾病为主诉的患者，不应忽略其躯体诱因；对于以躯体症状为主诉的患者，更应关切其心理健康。中医的优势在于，部分西医通过现代高科技手段无法准确诊断的功能性疾病，多有情志致病因素，我们可以根据患者主诉及脉象舌象的变化，予以准确的中医病机诊断并给予治疗。例如“思则气结”，患者久受思虑之苦，有胃胀、胸闷等见证，可见面色滞着、苔白脉弦，而心电图、心脏彩超、胃镜等一系列检查并没有发现异常。这时，我们通过中医的辨证论治，可以明确诊断为由情志因素所引发的躯体症状，辨证为气滞相关，选用逍遥散、越鞠丸一类的方剂治疗，并根据思与脾相关这一治则加入调治脾经的药物，即可得到很好的疗效。在此基础上，对这些临床以躯体症状为主的患者，结合心理治疗施治，则效果更为理想。