二、病案统计分类
1．《临证指南医案》中各郁证统计 笔者共收录《临证指南医案》中医案244则，标准如下：①医案中明确出现“郁”字。②“郁”字具体指代患者病情病机，而非引用医典和展开讨论。出现如“郁冒”病名，为另一疾病，未予收录。③部分病情较复杂可能有异议的，结合笔者理解收录。如《临证指南医案·目门》中江氏医案，描述为“脉数右大，郁久热生，目障心痛”，虽然有“热”字样，但此热为郁所化热，导致郁的病因不明，所以，该则收入原因不明类。又如《临证指南医案·痹门》中某氏病案，描述为“病后过食肥腻，气滞热郁，口腻黏涎，指节常有痹痛”，虽然有“气”“热”字样，但阅读理解可知此病由食积而起，阻气化热，所以把该则收入食郁类。余例仿此。各郁证医案统计结果见表2、表3所示。
表2 《临证指南医案》郁证分类表
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表3 《临证指南医案》郁证相兼情况表
2．《临证指南医案》表格相关说明及讨论
（1）关于五郁：《内经》所言五郁为木、火、土、金、水五郁，一般认为是指对应肝、心、脾、肺、肾五脏。但笔者在病案收集整理时发现，心和肾两脏郁证在两辑病案里均未见记载。这时笔者有所领悟，结合《内经》所言，心在志为喜，肾在志为恐，此两志一过极为涣散，一过极为混乱，两者皆难有郁。那火郁和水郁又对应什么呢？
首先讨论火郁。心为君火，君火无邪，那相火呢？笔者由此查阅手少阳三焦和足少阳胆经的相火郁证，结果所见病案颇多，仅次于肝木所郁，故笔者以相火郁证作为火郁代表纳入讨论。
水郁除有认为对应肾的论点外，还有认为是对应水饮的。笔者采纳了后者的观点，并把寒郁也归入此范畴内——寒在五气内本就对应于水，而且就《内经》“水郁折之”的观点来看，寒郁的治则也是符合的。
（2）关于六郁：六郁中的热郁与前火郁不同，单纯指热这一病机所引起的郁证。六郁中以气郁、热郁数量最多，应与诸郁多碍气，碍气多化火有关，不排除有其他未记载的病机因素作用（不过这一统计误差几乎是不可避免的）。偶见因酒致郁，归入食郁门。
（3）关于情志致郁：《景岳全书·郁证》中对于情志致郁的分类是“一曰怒郁，二曰思郁，三曰忧郁”，就所见叶氏病案所提及的具体情志，完全符合这一分类范畴。有见志为悲的，因悲、忧两种情志在《内经》中均归于肺，故合并统计。其他只言情志所致，未明言具体种类的，统一归入情志类。
（4）关于兼见：纵观兼见统计情况，除怒湿兼见一则外，均为关联因素。其中尤以气血兼见为多，因气郁则血瘀，血郁则气滞，两者关系极为紧密之故。
（5）讨论：就大类而言，可以发现所占比例最高的为六郁一类，占总数的49．1%，这证明了影响辨证施治的首要因素为病理因素。情志因素在此之后以30．3%列第二位，可证情志因素和广义郁证之间的联系较目前普遍观点所认为的更为紧密，其对郁证的形成有决定性影响，更是情志因素可引发躯体病变的有力佐证。三种致郁情志数量大体相当，相兼情况亦是相差不多，说明在怒、忧、思均可致郁的基础上，发病率也很接近，这对目前西医诊断中的抑郁症病因分类也是有益的指导。五郁见证总数占20．4%，以木火为主，土金水较少。首先，我们不应无视木火之郁发病率远高于另外三者的事实，因肝胆这一对脏腑，本来就有升降全身气机的作用，一者人身有郁，肝胆首当其冲，两者气机升降阻隔引起的症状，非常贴合广义郁证的病机。反观土郁，于疾病归类多体现为痞满、腹泻或便秘、腹痛甚至噎膈，仅用“郁”来描述定义的只是少数病例。金郁引发的咳嗽、哮喘、肺胀及水郁引发的水饮、癃闭、关格等大体类此。此外，兼见中的肝脾气血情志兼见和肝脾气血怒兼见两例是叶天士描述非常具体的两个病案，病机多，构成复杂，但内里逻辑清楚，归类有条理，将不同病机混杂出现、先后顺序不明的病案分析得很透彻，可以作为后学典范。
3．《未刻本叶氏医案》中各郁证统计 《未刻本叶氏医案》为叶天士门人所传，记录人似为叶天士本人，但此书相对《临证指南医案》有诸多不足：记录病症、方剂均非常简略；所记病例集中于夏秋之际，时气病多，应为同一年的病案；抄录讹误甚多，且为原本直接刊印，未经整理注解等。但这些瑕疵不能泯灭本书的研究价值，就笔者所集录相关郁证病案来看，诊治思路和《临证指南医案》一脉相承，颇有呼应之处。笔者共收录《未刻本叶氏医案》84则，标准与前大致相同。医案统计结果见表4和表5所示。
4．《未刻本叶氏医案》表格相关说明及讨论 因该书成于某年的夏秋之际，故病案集中暑邪致郁，湿邪致郁，湿热兼见的比例明显增高。同时，由于记载简练，对发病过程描述欠详，引发疾病的情志因素多半略去，导致情志相关的郁证比例减少。
5．两书综合讨论及检验 两本著作的原因不详类郁证分别占总数的6．6%和7．1%，则以上结果基本可信，可以体现叶天士所处医案的郁证病因分布。然后以大类为分组，对两本著作的病机大类分布进行秩和检验，得到Z＝－1．809，P＝0．07，两组之间的病机分布无明显差异，即叶天士的精选医案集《临证指南医案》和阶段性全选医案集《未刻本叶氏医案》两书的郁证病机分布大体相同，这无疑可以体现叶天士诊治过程的严谨统一性，证明两书有着紧密的内在联系，对相关的医学文献研究有着重要的意义。
表4 《未刻本叶氏医案》郁证分类表
续表
表5 《未刻本叶氏医案》郁证相兼情况表
