情志因素相关郁证的选方用药研究

以躯体症状为主要表现的郁证辨证论治，可以查阅现行诊疗标准各病种相关证型，本文不再赘述。而以情志病因相关的治疗，目前教材仍处于空白阶段，故笔者尝试予以补充说明。以下涉及方药，均出自两书的情志大类中，共75则。

1．立足本病，辨证施治　叶天士在郁证相关疾病的治疗方面，均以所见疾病主病主症为主。如心阳不振的不寐病，选用妙香散；营卫不和的咳血病，选用清营汤；瘀血为主的肛瘘病，选用旋覆花汤等。在已经明确了解疾病发生有情志因素参与的情形下，叶天士没有盲目使用首乌藤、合欢皮乃至柴胡、香附一类药物，而是根据目前的疾病辨证选药用方，可谓得到了辨证论治的精髓。如果讨论时割离患者的躯体本病，只单纯研究情志用方，那么显而易见无法得到正确的结论。目前，由于躯体疾病引发抑郁症的患者非常多见，这一类患者偶尔会以抑郁相关为主诉就诊，我们在诊治患者时更应关切其躯体本病，究竟为何病，为何证，应当如何论治，而非用一张柴胡疏肝散或是越鞠丸之类的方子包打天下，这才是正确的诊治态度。

2．善补对应脏腑之阴　叶天士受朱丹溪的理法方药影响很深，喜用滋阴，善用滋阴，在郁证治疗中亦多见使用。笔者认为，滋阴对于情志相关的郁证是极其重要的治疗手段，刘完素有言“五志过极，皆能化火”，无论喜怒忧思悲恐，过度之后必有化火转归，火证焉有不伤阴者？叶天士于朱姓医案中写明：“《内经》以五志过极皆火，但非六气外来，芩连之属不能制伏。”外邪所致火疾，宜用黄芩、黄连苦寒直折；而情志自生之火，当用润济有情之品。滋阴药物种类众多，叶天士在具体应用中，更是依据患者的所患情志种类不同，以对应脏气选择用药：如悲忧所致，可选桑叶、沙参、天冬等肺经药；愁思所致，可选大枣、石膏、麦冬等脾胃药；忿怒所致，可选山栀、丹皮、白芍等肝经药。而当疾病进一步发展之后，会波及肾阴，病案中即选取熟地、山茱萸、五味子、川斛、牛膝等品以为滋补。情志医案共75则，其中重用滋阴法的有22则，占总数的29．3%。反观当前郁证相关的临床文献，极少有研究滋阴一法的，希望各位专家可以对阴虚这一病机在郁证中发挥的作用给予更多重视。(https://www.daowen.com)

3．宁心为主，概治五志　《灵枢·口问》云：“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《类经》进一步阐述了这个观点：“忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志随心所使也。”凡五志所生，皆出于心，心静不妄动则五志虚扰不生，避免疾病的形成。同样的，从反方向入手，以宁心为治则治疗五志疾病，也是有意义且效果明显的。经过对所有情志相关医案的统计之后，出现频率最高的药物是茯苓／茯神这一药物，共出现48次，占所有病种医案的64%，频率排第二的陈皮仅出现20次。除辛开苦降类方、部分滋阴类方及个别特殊病种选方之外，几乎所有方剂都有茯苓／茯神，是为叶天士论治郁证的明显共性之一，而该味药物最显著的功效即为宁心安神。

4．辛开苦降，通畅气机　在《临证指南医案·郁门》的卷尾语中，主编华岫云如此写道：“先生用药大旨每以苦辛凉润宣通，不投燥热敛涩呆补，此其治疗之大法也。”辛开苦降作为叶天士的代表治法之一，多用于中焦肝胃诸证。在情志相关郁证的治疗中，采用辛开苦降法的共有16则，占总数的21．3%。选药以半夏、黄连、姜汁的铁三角为主，随证各有加减，如肝木侮土加川楝子、吴茱萸，胃气不运加杏仁、陈皮，肝火犯胃加竹茹、栀子等。

5．重视应用心理治疗　叶天士并不是古代医家里对心理治疗首开先河之人，但他对心理治疗的重视程度在医家中可谓名列前茅。在情志相关郁证医案中，我们常常见到如下陈述“当怡情善调”“若不情怀开爽，服药无益”“开怀安养为宜，勿徒恃药”……品其大意，心理治疗不仅是药物治疗的补充，更是可占据主导地位或者作为决定性因素的重要治疗手段。如在《临证指南医案·调经门》中的顾氏以悲忧致病医案中，即参照了《素问·阴阳应象大论》中的“西方生燥，在志为忧，忧伤肺，喜胜忧”一则，运用五志相胜，以怡悦法治之。