五、虚证致痢

1．阳虚（气滞）　气弱肠滞，症见久痢腹痛、畏寒少食；平素阳气不足之体，患痢两月，脾胃滞壅更加呕恶、肛肠结闭。叶天士认为此两种病症同属于阳虚证，当以温药通之，治以温通疏导泻下，用大黄附子厚朴汤加生茅术，方中附子温通中阳，大黄、厚朴、木香导气泻下。此温、下药物共用，阻滞仍不通者，属于腑阳微弱，治痢疾之法不外乎通涩两法，故用当归、肉桂、茯苓、厚朴、山楂、生麦芽通塞共用；有滞于中必先痛后下，阳气闭塞，积聚留着，叶天士认为治疗用宣通之法有效，用补益之法则会使疾病加剧，因为六腑以通为用，用温通泄下药物显效。肠胃留滞，都因为阳气运化功能受到影响，可再辅以理气药物。脾为柔脏，只有刚药可以宣阳驱浊，必温其阳，佐以导气逐滞，故在此类证治之中附子与大黄并用，取其温通之用，并用厚朴、木香理气导滞。中焦之阳得到恢复，水谷之湿健运，可以起到很好的治疗作用。

2．肾虚（不固）　久痢必伤肾，夏秋痢疾是湿热伤气、脾胃气滞，后重里急不爽，叶天士认为：古方用香连丸，取其清里热，必佐理气，谓气行斯湿热积聚无容留，知母、生地滋阴除热，治阴分阳亢之火，与痢门湿热大异，桂、附热燥，又致肛坠、痛如刀割。补中益气，东垣成法，仅仅升举下焦清阳，未能直透肠中，再用大黄重药，兼知母、生地等味，更令伤及下焦，日久必致伤肾，导致小腹痛坠，忌生冷，显然已经伤到下焦，对于此种情况需要升阳与治下焦同时进行。案例如：范，泻痢起于长夏，为时令湿热，病经两旬不减，重阴无阳，漏厄不已，下焦冷，此皆阴阳二气微绝，单纯治痢疾会使痢疾更加严重，肾虚所致痢疾，尚需治病求本，从疾病的根本病因出发，叶天士用人参、鹿茸、黑当归、生杜仲、生沙苑、茯苓，以肝肾阴阳同补，可以收到标本兼治的效果。叶天士对于久痢所致诸虚也进行了辨证论治：夏秋湿热证患者很多，初痢不痛，并非湿热，色滞者，肠中陈腐，痛而痢，痢后复痛，按之痛减属虚。久痢治肾，但治疗时不能过于滋腻，用苓姜术归汤；痢久必伤肾阴，八脉不固，肠腻自滑而下，只用健脾之法无用，因为病的根本不在中焦纳谷运迟，而是下焦肾阳虚衰，治以三神丸。同为肛门下坠，叶氏同病不同治：痢久肛门下坠，属下焦肾虚，失于摄纳，治脾胃药物无效，方用熟地炭、炒归身、赤石脂、五味子、炒楂肉补肾摄纳；独见后重下坠，此为气陷门户不藏，胃弱内风乘袭，方用人参、当归、白芍、炙甘草、升麻、荷叶升举清阳。(https://www.daowen.com)

3．阴虚　叶天士对于久痢耗伤阴液的治疗也很灵活：泻痢日久必阴损液耗，症见口渴、微咳，非实火客邪，用酸甘化阴之法，方用人参乌梅方；若痢久阴液消亡，无以上承，而见唇燥舌干，过用阴柔滋腻之剂又会导致胃关不和，脾胃运化失职，需选用不腻滞的药物调之，于人参乌梅方中加炒白芍、炒麦冬、茯神以缓急滋阴和胃；痢伤阴液，症见下利腹痛、舌干、肛坠，方用理阴煎加减（熟地炭、炒归身、炒白芍、炒楂肉、茯苓、炙甘草）；阴液枯涸，症见小水不通、胃气上逆、厌食欲呕，治疗以中下二焦为主，于前方加附子、五味子、炮姜以补阳增液，去当归、楂肉等伤阴耗液之品；暑邪炽烈，变为下利，胃津被劫，阴液大耗，症见面垢舌燥、肌肤甲错、左胁动气，热病液涸，急以救阴为务。叶氏认为，热病液涸，急以救阴为务，苟胃关得苏，渐以冀安，否则犯俞氏所指客邪内陷、液枯致危之诫。选方复脉汤去姜、桂、麻，合酸甘化阴之人参、生地、乌梅、炙甘草、麦冬、木瓜急以救阴，兼顾和胃。