二、辨证论治
叶氏诊治腹痛，在继承《内经》《伤寒论》的基础上，又有所发挥。其用法选方机圆灵活，对指导临床有重要价值。叶氏认为诊治腹痛应辨有形之因、无形之因，结合八纲、脏腑辨证，据此分而治之。治疗上总秉持以“通”法为要，通法内涵广泛，叶氏曰“夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣”，气血阴阳寒热虚实之调和顺达，均为通法。诚如高世栻《医学真传·心腹痛》所言：“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣！”如消食通滞、行气通滞、升阳散郁、温阳通滞、活血祛瘀等均可归属通法。若为虚证也应通补兼施，使补而不滞，通而不散。《临证指南医案·腹痛》所载病案十五则，大致可分为以下五种证型。
1．气机郁滞，辛温通达 《临证指南医案·腹痛》所载医案中，气机郁滞所致腹痛者达五则，或因情志过极致肝气郁结，或因秽浊阻遏上中二焦令气机不宣，或因腑气不通，浊气不降。
（1）情志过极者，多因恼怒伤肝，气机郁滞，叶氏承仲景之说，知肝病易横犯脾胃，指出“肝木肆横，胃土必伤”“肝为起病之源，胃为传病之所”。《素问·脏气法时论》云“肝欲散，急食辛以散之”。叶氏提出肝为刚脏，体阴用阳，采用辛散理肝法，选用肝脾同调之逍遥散，方中柴胡、薄荷疏肝气，散郁结，制约肝用太过，干姜温热通络止痛，当归补血，滋养肝体，且血随气行，气郁则血停，当归可活血化瘀而止痛，白芍敛营柔肝止痛，茯苓建中益气，气滞易引起水湿停滞，茯苓可导湿邪从小便而去，去滋腻碍气的白术加疏肝解郁之香附、郁金。叶氏继承《素问·脏气法时论》中“肝苦急，急食甘以缓之”的观点，以甘味之茯苓、当归缓肝用太过。
（2）秽浊阻遏上中二焦气机者，多伴呕吐，当芳香逐秽，宣气兼以疏泄。叶氏常选用栀子豉汤开宣气机，透达郁热，白豆蔻辛温化湿行气，温中止呕，半夏、厚朴、陈皮、杏仁、苏梗、桔梗以宣通、条达上中二焦之气机。若兼气郁损伤脾阳，可加生姜温通脾阳，草果辛温宣散郁闭，行气温经而止痛，苏梗辛温理气宽中止痛。因气郁日久，久病入络，可加金铃子散行气活血。故秽浊之气阻遏气机，总以宣散透达秽邪为宜，兼畅达气机，腹痛自止。
（3）腑气不通，浊气不降所致腹痛，叶氏认为宜暖下通消，疏补醒中。通补阳明是其重要的学术思想之一。叶氏强调，通补阳明之“通”勿拘泥于峻下攻积，顺达胃气是也；“补”宜补中寓通，指出“胃阳受伤，腑病以通为补，与守中必致壅逆”“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过平甘，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”。今胃气不通致腹痛，宜通降胃气，若兼虚证，应通补兼施，辛而不燥，润而不腻，以半夏、茯苓之于人参举例“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣”。用药方面，腑气不通所致腹痛，叶氏常用禹余粮丸暖下通消，若药后腹胀缓，二便通，则腑气得通。但若腹部扁仄，腑阳之气未振，宜疏补醒中，可用生白术健脾通便，茯苓协白术健脾，又可淡渗通阳。厚朴、半夏通降腑气，陈皮健脾理气，益智仁温运脾阳，姜汁辛散浊阴。若胃阴不足，可酌加麦冬、生地、白芍、石斛等，因胃阴足，则腑自降是也。(https://www.daowen.com)
2．寒邪内阻，温通散寒 寒邪内阻，气血凝滞，发为腹痛，可伴得冷痛甚。叶氏认为此乃寒邪凝滞，阳气不通所致，应温通散寒。以桂枝、小茴香、艾叶辛散温通，温经散寒，青皮性峻烈，行气力猛，破气散结而止痛。茯苓健脾补中。若寒邪久未得散，引起阳气积衰，可选用附子、吴茱萸、高良姜等加强辛热通阳之功。用药辛以理气血，温热以散寒滞。
3．中虚脏寒，温中补虚 阳气亏虚，温运无力，气血失于温煦，发为腹痛。叶氏强调，既阳气已亏，不可因通而再破泄真气。“吴案，五三，当脐微痛，手按则止。”叶氏认为是阳气久虚之质，宜温中补虚，补中寓通，处苓桂术甘汤加减，方中茯苓淡渗通阳、建中益气，炒白术与茯苓共奏建中益气之效，加煨姜暖脾散寒，和中温阳，肉桂易桂枝，补火助阳、温经通脉、散寒止痛，黄宫绣《本草求真·补剂》言肉桂“大补命门相火，益阳治阴。凡沉寒痼冷……腹中冷痛……因寒因滞而得者，用此治无不效”，实为中虚脏寒腹痛之良药。叶氏擅用肉桂、桂枝，在本篇15则病案中，使用肉桂3次，桂枝4次。中脏虚寒，失于温煦，气血循行乏力所致腹痛，可用肉桂，无阳气亏虚，气滞、血凝等则可用桂枝。叶氏认为“脾阳式微，不能运布气机，非温通焉能宣达”，以脾阳亏虚为主者，可加益智仁温通脾阳，兼具沉降之力。陈皮辛温健脾益气，理中焦之气，肾阳亏虚为主者，可酌加附子补火助阳。若兼营血亏虚，可酌加白芍、当归养血活血，大枣补脾生血。
4．络脉瘀痹，辛香通络 络脉瘀痹，血败瘀留所致腹痛，脉来沉而结涩，可伴大便色黑。叶氏认为，凡痛证，初病在经，久病在络，因经主气，络主血，故络脉瘀痹，当以治血活血为先。叶氏认为此证禁用攻下，因“病在脉络，为之辛香以开通”“非辛香无以入络”，确立了“辛香通络”的治疗大法，多采用辛散活血之药，所谓通则不痛也。常用桃红四物汤加减，酌加薤白通阳散结，桂枝温经通络。叶氏提出“俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类”，若为宿疴宿疾，难以治愈，可加穿山甲、水蛭、全蝎、蜈蚣等虫类药搜剔通络。若为气郁血滞，酌加辛散顺气之香附、木香、枳实等。
5．饮邪入络，辛通化饮 脉络空虚，饮邪逆攻入络，可有面色明亮，食辛热痛止之症。叶氏认为“唯气辛辣可解，论药味必首推气味”，强调用辛热之药方可通络化饮。华案乃饮邪入络所致腹痛，叶氏采用辛温之桂枝温经通络，天南星辛温燥湿，牡蛎通络散结，橘核理气散结，川楝子行气止痛。全方辛以行气散结，温以燥湿化饮，使饮邪消，腹痛止。