肩臂背痛、腰腿足痛

《临证指南医案》中肩臂背痛、腰腿足痛治案共30个，其中处方27首，治疗以辛温通补脉络为主。肩臂痛之肝阴血虚者多配伍柔药如地、味等；腰腿足痛之下焦湿郁证多配伍利湿药；背痛以及腰腿足痛之肝肾亏虚证，用鹿角霜、虎胫骨等入督脉，杜仲、沙苑等入带脉，当归通和八脉，并多用虫类等血肉有情之品走窜通络，体现了叶天士运用奇经辨证治疗奇络病的用药特色。

1．肩臂痛　虚证为多，病因多为阳明气衰，厥阴风动或肝血虚风动，盖“风”者指疼痛呈游走性。阳明经主肌肉，其经脉多血多气，现阳明脉衰、营卫行涩、脉络失养、不荣则痛。方以黄芪桂枝五物汤加味通补卫阳，伍菊花、夏枯草、蒺藜、天麻之品平抑肝阳，伍防己、海桐皮、桑枝、五加皮之品祛风湿通络，佐何首乌、枸杞子之柔药温养肝肾。(https://www.daowen.com)

2．背痛　《临证指南医案》言：“凡冲气攻痛，从背而上者，系督脉主病，治在少阴。从腹而上者，治在厥阴，系冲任主病，或填补阳明，此治病之宗旨也。”故病因有二，一则督脉不摄，腰重溺频或遗泄，多用入督脉药如生毛鹿角、鹿角霜、鹿角胶者温肾阳，并配伍入带脉药如杜仲、沙苑、五味子温补肝肾；二则肝浊逆攻，则选乌梅丸加味清上温下、寒热并治。

3．腰腿足痛　病因分为下焦湿郁、肝肾亏虚2型。下焦湿郁者，药用独活、防己、蚕沙、松节、威灵仙、五加皮、桑寄生、狗脊之品辛温入肝肾祛风湿；若兼热象常伍石膏、寒水石清热利湿，牛膝引火下行；兼脾虚常伍薏苡仁、滑石、萆薢、茯苓皮甘淡渗湿，草果、厚朴辛温燥湿。肝肾亏虚者多以补益类药为主，如鹿角霜、虎胫骨、生羊内肾等血肉有情之品入督脉温养肝肾，配伍菟丝子、沙苑子、生杜仲、枸杞子甘温补肾固精，佐附子、桂枝、细辛、小茴香、吴茱萸温通阳气止痛，穿山甲、地龙等虫类药走窜活血消癥止痛等。