叶氏的应用心法

叶天士善于研究经方中药物之间的配伍关系及性味组方立法，灵活地变通运用于临床多种内伤疾病的治疗。其巧妙变通半夏泻心汤加减化裁运用于治疗温热性温病、湿热性温病等多种内伤疾病，尤其是湿热性的内伤杂病。在《临证指南医案》中，叶氏把半夏泻心汤广泛应用于肿胀、痞证、呕吐、吐蛔、温热结胸证、暑热、湿热、郁证、脾瘅、疟病、休息痢、痉厥、胃痛、脚气攻心等多种疾患。

由于时代的发展，社会环境的改变，人们生活习惯的改变，城市的热效应，加之嗜食肥甘厚味，缺乏身体锻炼，导致湿热内生，故湿热体质之人居多，或久居阴雨天潮湿的环境，致湿热淫邪侵袭。因湿热与水同气相求，易与人体间的组织间液相结合，湿性散漫，蒙上流下，传变多端。由于湿性散漫，具有蒙上流下的特性，尤其是湿热相和，更易弥漫全身，波及三焦，阻滞人体水道的正常运行，致使湿热弥漫三焦。气机壅滞，无法气化，因此导致多种湿热性的内伤杂病。从现代医学来看，湿热病所涉及的病种很多，诸如伤寒、副伤寒、病毒性肝炎、细菌性病疾、胸膜炎、结肠炎、原发性肾小球肾炎、冠心病、盆腔炎、阴道炎、多囊卵巢综合征、小儿夏季热及湿疹等，均可出现中医湿热证的临床表现。

叶氏辨证湿热，可通过患者舌脉特点而诊察分析可知，该病是由于湿热导致。因湿热上潮于舌面而舌满布腻苔，或湿热并重的苔微黄而腻、脉濡数，或湿重于热的白腻苔、脉濡缓，或热重于湿，苔黄而微腻、脉滑数。(https://www.daowen.com)

1．中焦湿热的各类病症　叶天士在《临证指南医案》中提出苦辛合用，创新仲景的方证理论，扩展“苦辛开泄湿热法”论治湿热邪温病，其“苦寒能清热除湿”“辛通能开气宣浊”，可见此法有调节气机、祛湿热的作用。因甘温助长湿热，酝酿成痰湿，故半夏泻心汤多去甘补的参、枣、草，加枳实开结祛痰除湿。若有脾胃气虚损者复加人参以调补胃气。因此其基本方以夏、姜、芩、连加枳实辛开苦降，开调气机，畅通水道。

叶氏灵活变通半夏泻心汤论治湿热类疾病，若湿盛阳弱，或下利，用干姜或同生姜并用以辛开通阳。湿气重者，合三仁汤以分消三焦湿热，或加杏仁宣畅上焦湿热，阳气得通，气机升降在职，可达气化湿亦化。胃阳虚者，复加入人参，合姜、夏以辛甘通补胃阳。肝火上炎，加白芍合芩连以酸苦泄厥阴，阴伤阳亢合加牡蛎平肝潜阳。

2．肝胆脾胃失调所致的各类病症　创立泻肝通胃法论治厥阴、阳明同病。其中味苦可泄肝，性辛可开通胃阳。关于半夏泻心汤的病机，多数学者认为半夏泻心汤为六经辨证柴胡证误用下法内陷所导致的痞证，误下后中气虚弱，寒热错杂，脾胃之气受损，脾胃失之职，致清气不升，浊阴不降，痰湿内生，阻滞气机，气机阻滞于心下，故而成痞满证。然叶天士有其独特的见解，认为半夏泻心汤可用于多种内伤杂病，如用卫气营血辨证属于脏腑的气分证，三焦辨证属于以中焦为主的病证，以及因肝胃失调所致的各类病证等。其理在《临证指南医案·木乘土》王五五医案中指出：“泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑，药其苦味之降，辛气宣通矣。”叶氏认为是肝气横犯胃，木盛乘虚土，致肝胃同病，属于中焦证、气分证，用半夏泻心汤。由于肝气治宜苦泄，胃气治宜辛通则降，则气机通畅。其中以芩、连味苦泄厥阴肝，夏、姜味辛通胃阳以泻肝安胃。方中以黄芩、黄连疏泄肝热，若肝热郁成火者加川楝子；肝郁火偏于上焦者加栀子；肝热伤阴，阴伤阳亢上逆者加白芍或乌梅以养阴柔肝，且合芩、连可酸苦泄肝热；肝阳化风者，加牡蛎以平肝潜阳息风。方以半夏通胃阳，胃阳伤者用干姜，甚者加附子。兼有肝胃虚寒呕吐或呃逆者，加吴茱萸以温中补虚，降逆止呕。胃气虚者，加人参、茯苓以补胃气通阳。因此可见，叶氏创造性地运用半夏泻心汤，对《伤寒论》的半夏泻心汤中寒热错杂中的“寒”与“热”，认为其“热”来源于肝，“寒”来源于胃。对今后的临床治疗肝热胃寒、厥阴阳明同病有重要的理论指导意义。