三、清利上焦

栀子豉汤中，栀子性寒清热，且味苦主降，豆豉轻宣透达，与栀子配伍，一升一降，两者同用可以清利上焦肺气。叶天士根据“肺主一身之气”“肺气不得舒转，周行气阻”“肺主百脉，为病最多，上焦不行，则下脘不通”等理论，对很多杂病都通过清利上焦肺气的方法给予治疗。叶氏习用栀子豉汤清利上焦肺气，大大地拓展了栀子豉汤在杂病治疗中的运用范围，书中相关医案特别精彩。

1．咳喘　倪案：肛疡溃脓虽愈，阴气已经走泄，当阳气弛张发泄。今加嗽血痰多，胃纳减于平昔，脉数促，喘逆脘闷。姑清肃上焦气分（上焦气分蓄热）。方用：黑栀皮、香豉、紫苏子、杏仁、郁金、瓜蒌皮、降香、桔梗。案中患者肛疡溃脓虽愈，但上焦气分留有蓄热，故发喘逆；热伤血络，故嗽血。运用栀子豉汤清利上焦蓄热，再加其他化痰理气之品。

2．肠痹　张案：食进脘中难下，大便气塞不爽，肠中收痛，此为肠痹（肺气不开降）。方用：山栀、香豉、大杏仁、枇杷叶、川郁金、土瓜蒌皮。患者因患肠痹，故食进脘中难下、大便气塞不爽、肠中收痛，而叶天士却通过肺与大肠相表里的理论，运用开降肺气的方法给予治疗。方中运用栀子豉汤清利肺气，且加杏仁、枇杷叶、郁金、瓜蒌等药开降肺气，肺气通达则肠中气机亦通畅。在这里需指出，叶天士习惯用栀子豉汤配合杏仁、枇杷叶、郁金、瓜蒌清利上焦肺气，书中其他清利上焦之方往往也以此方加减。(https://www.daowen.com)

3．湿痹　吴案：身重不能转移，尻髀板着，必得抚摩少安，大便不通，小溲短少，不饥少饮。此时湿邪，蒸郁化热，阻于气分，经腑气隧皆阻，病名湿痹。木防己、杏仁、川桂枝、石膏、桑叶、牡丹皮。又舌白，不渴化热，大便经旬不解，皮肤麻痒，腹中鸣动，皆风湿化热，阻遏气分，诸经脉络皆闭……宜开肺气以宣通，以气通则湿热自走，仿此论治。方用：山栀、香豉、杏仁、瓜蒌皮、郁金、枳壳汁、紫菀。患者感受湿邪，蒸郁化热，阻于人体气道脉络，则引起湿痹，故而出现一系列症状，临床治疗湿痹大多以清热利湿、活血通络为主，而叶天士通过“肺主一身之气”“宜开肺气以宣通，以气通则湿热自走”的理论，通过开降肺气的方法给予治疗。方中运用栀子豉汤合杏仁、瓜蒌皮、郁金、枳壳以宣降肺气。

4．风温　郭案：风温入肺，气不肯降，形寒内热，胸痞，皆膹郁之象，辛凉佐以微苦，手太阴主治。方用：黑山栀、香豉、杏仁、桑叶、瓜蒌皮、郁金。叶天士是中医史上著名的温病大家，对于温病学具有深刻的认识，治疗风温病初期却喜用栀子豉汤。叶氏认为，风温易犯上焦，而上焦近肺，肺气不得舒转，周行气阻，人体则出现病证。如郭案中，风温入肺，则形寒内热，肺主一身之气，肺气为风温所扰，则人体气机失畅，出现胸痞之膹郁象。故治疗用栀子豉汤和杏仁、桑叶、瓜蒌皮、郁金等药清利肺气，宣散风温，则肺气利而风温清，病愈。