〖重症急性胰腺炎-胰腑热毒证〗

辨识要点　①符合重症急性胰腺炎诊断；②突然起病；③上腹疼痛；④腹胀便秘；⑤进食加剧；⑥恶心呕吐；⑦发热恶寒；⑧血清胰淀粉酶超过正常值3倍；⑨腹肌紧张反跳痛；⑩胰腺水肿为主；⑪低血压或休克；⑫麻痹性肠梗阻；⑬血性腹水；⑭黄疸；⑮肠鸣音减少；⑯C-反应蛋白明显升高；⑰持久的空腹血糖高于10 mmol／L；⑱暂时性血钙低于2 mmol／L；⑲腹部CT显像示胰周围区消失，网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加；⑳外周血白细胞增多及中性粒细胞核左移；㉑舌红苔黄脉数。

临床决策　清胰解毒通腑。

治疗推荐　①《伤寒温疫条辨》卷5解毒承气汤：僵蚕、蝉蜕、黄连、黄芩、黄柏、栀子、枳实、厚朴、大黄、芒硝，常规剂量，每日2次，水煎服。②《医门八法》卷2参归承气汤：枳实、厚朴、大黄、党参、当归、神曲、山楂，常规剂量，每日2次，水煎服。(https://www.daowen.com)

常用药物　柴胡，黄芩，芍药，半夏，当归，枳实，厚朴，大黄，芒硝，川楝子，延胡索，木香，生甘草，蒲公英，紫花地丁，僵蚕，蝉蜕，黄连，黄柏，栀子，瓜蒌。

思路拓展　《医宗金鉴》大柴胡汤。许叔微曰：大柴胡汤一方无大黄，一方有大黄，此方用大黄者，以大黄有荡涤蕴热之功，为伤寒中要药。王叔和云：若不用大黄，恐不名大柴胡汤。且经文明言下之则愈，若无大黄，将何以下心下之急乎？应从叔和为是。方有执曰：胸中痛，邪在膈也。若曾极吐，则应有心下嗢嗢欲吐之状，何也？以胃口已被吐伤，邪热上抟于膈，故欲吐而不得吐也。腹微满郁郁微烦，邪在胃也。若曾极下，则应大便微溏，何也？以下则胃虚，邪虽实于胃，大便反不能结硬也。故曰：先此时自极吐下者，与谓胃承气汤。言当荡其热以和其胃也，不尔，言未经极吐下也。但欲呕至末，申明上文之意。喻昌曰：太阳病过经十余日，心下嗢嗢，欲吐而不吐，其人胸中痛，大便反溏，腹微满郁郁微烦者，此有二辨：若曾经大吐、大下者，表邪从吐解，且已入里，可用调胃承气之法；若未经极吐、下，但欲呕不呕，胸中痛微溏者，是痛非吐所伤，溏非下所致，调胃之法不可用矣。程知曰：过经者，谓病过七、八日至十三日，经气已周犹不解也。岂惟十三日，且有二十余日者矣。盖过经不解，病必皆在阳经留连；若在阴经，则又岂能若是之持久耶！久持且不能，安望其生乎？程应旄曰：大便溏则气得下泄，腹不应满，烦不应郁郁，今仍腹微满，郁郁微烦，必胃有阻留，而下后仍不快畅也。病属阳明证，反无阳明，而只有少阳，其中必有所误，故直穷其所以致证之由，而后可从证上认病。伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之而不得利。今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。凡伤寒过经不解，热邪转属胃府者多，皆当下之。今伤寒十三日不解过经，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本大柴胡证也。下之而不通利，今反利者，询知为医以丸药迅下之，非其治也。迅下则水虽去，而燥者仍存，恐医以下后之利为虚，故复指曰潮热者实也，是可再下者也。但胸胁之邪未已，故先宜小柴胡汤以解少阳以外，复以小柴胡汤加芒硝，以下少阳之里。不用大黄而加芒硝者，因里不急且经迅下，惟欲其耎坚润燥耳！是又下中兼和之意也。《内台方》议曰：潮热者，实也，何不用大柴胡、大小承气下之，却用芒硝何也？盖潮热虽属实，然已先用丸药，伤动藏府，若再用大黄下之，则脾气伤而成坏证矣，祗用芒硝润燥以取利也。方有执曰：十三日，过经也。不解，坏证也，非其治也。以上乃原其坏，由于医之误。以下至末，救误之治也。