〖红细胞及血红蛋白量增多期-髓毒血瘀证〗
辨识要点 ①符合真性红细胞增多症增殖期诊断；②中老年发病，男性多见；③起病隐匿；④皮肤和黏膜显著红紫；⑤头痛头晕；⑥疲倦乏力；⑦血栓形成和梗死；⑧皮肤瘙痒；⑨消化性溃疡出血倾向；⑩肢体麻痛；⑪高尿酸血症；⑫肝脾肿大；⑬高血压；⑭红细胞量大于正常平均值的25%；⑮男性血红蛋白量＞185 g／L或女性＞165 g／L；⑯动脉血PO2≥92%；⑰造血干细胞JAK2／V617F基因突变或其他细胞遗传学异常；⑱骨髓活检示全髓细胞增生，以红系和巨核系增生为主；⑲内源性红细胞系集落形成单位生成；⑳舌紫苔白脉涩。
临床决策 解毒通髓。
治疗推荐 ①《证治准绳》卷2当归活血散：赤芍、生地、当归、川芎、桃仁、红花、香附、牡丹皮、延胡索、蓬术、三棱、青皮，常规剂量，每日2次水煎送服狼毒丸30粒。②《幼幼新书》卷26狼毒丸：狼毒、白附子、附子、天麻、防风、羌活、朱砂、地龙、麝香，常规剂量研为细末，酒糊为丸如梧桐子大，每次30粒，每日2次温水送服。③每隔2～3日静脉放血200～400 ml，直至红细胞数在6.0×10 12／L以下，血细胞比容在0.50以下。④羟基脲每日每千克体重10～20 mg口服，维持白细胞3.5～5×109／L。⑤α干扰素300万U／m2，每周3次皮下注射。(https://www.daowen.com)
常用药物 狼毒，雄黄，青黛，白附子，天麻，防风，羌活，莪术，三棱，赤芍，生地，当归，川芎，桃仁，红花，香附，牡丹皮，朱砂，地龙，麝香，木香，紫草，红藤，血竭，丹参，茜草。
思路拓展 《本草新编》：当归味甘辛气温，可升可降，阳中之阴，无毒。虽有上下之分，而补血则一。东垣谓尾破血者，误。入心、脾、肝三脏。但其性甚动，入之补气药中则补气，入之补血药中则补血，入之升提药中则提气，入之降逐药中则逐血也。而且用之寒则寒，用之热则热，无定功也。功虽无定，然要不可谓非君药。如痢疾也，非君之以当归，则肠中之积秽不能去；如跌伤也，非君之以当归，则骨中之瘀血不能消；大便燥结，非君之以当归，则硬粪不能下；产后亏损，非君之以当归，则血晕不能除。肝中血燥，当归少用，难以解纷；心中血枯，当归少用，难以润泽；脾中血干，当归少用，难以滋养。是当归必宜多用，而后可以成功也。倘畏其过滑而不敢多用，则功用薄而迟矣。而或者谓当归可臣而不可君也，补血汤中让黄芪为君，反能出奇以夺命；败毒散中让金银花为君，转能角异以散邪，似乎为臣之功胜于为君。然而当归实君药，而又可以为臣为佐使者也。用之彼而彼效，用之此而此效，充之五脏六腑，皆可相资，亦在人之用之耳。用之当，而攻补并可奏功；用之不当，而气血两无有效。用之当，而上下均能疗治；用之不当，而阴阳各鲜成功。又何论于可君而不可臣，可臣而不可佐使哉。或问当归补血，而补气汤中何以必用，岂当归非血分之药乎？曰：当归原非独补血也，实亦气分之药，因其味辛而气少散，恐其耗气，故言补血，而不言补气耳。其实补气者十之四，而补血者十之六，子试思产后非气血之大亏乎。佛手散用当归为君，川芎为佐，人以为二味乃补血之圣药也，治产后血少者，似乎相宜，治产后气虚者。似乎不足。乃何以一用佛手散而气血两旺，非当归补血而又补气，乌能至此，是当归亦为气分之药，不可信哉。或问当归性动而滑，用之于燥结之病宜也，用之下利之症，恐非所宜，何以痢症必用之耶？夫痢疾与水泻不同。水泻者，脾泻也。痢疾者，肾泻也。脾泻最忌滑，肾泻最忌涩。而肾泻之所以忌涩者何故？盖肾水得邪火之侵，肾欲利而火阻之，肾欲留而火迫之，故有后重之苦。夫肾水无多，宜补而不宜泻也。若下多亡阴，肾水竭而愈加艰涩矣。故必用当归以下润其大肠。大肠润而肾水不必来滋大肠，则肾气可安。肾气安而大肠又有所养，火自不敢阻迫于肾矣，自然火散而痢亦安，此当归所以宜于下痢而必用之也。或问当归既是君主之药，各药宜佐当归以用之矣，何以时为偏裨之将反易成功，得毋非君主之药乎？士铎曰：当归性动，性动则无不可共试以奏功也。所以入之攻则攻，入之补则补。然而当归虽为偏裨之将，其气象自有不可为臣之意，倘驾御不得其方，未必不变胜而为负，反治而为乱也。或问当归不宜少用，亦可少用以成功乎？曰：用药止问当与不当，不必问多与不多也。大约当归宜多用者，在重病以救危，宜少用者，在轻病以杜变。不敢多用，固非疗病之奇，不肯少用，亦非养病之善也。或问当归滑药也，有时用之而不滑者何故？凡药所以救病也。肠胃素滑者，忌用当归，此论其常也。倘变生意外，内火沸腾，外火凌逼，不用润滑之当归，又何以滋其枯槁哉。当是时，吾犹恐当归之润滑，尚不足以救其焦涸也，乌可谓平日畏滑而不敢用哉。或问当归专补血而又能补气，则是气血双补之药矣。曰：当归是生气生血之圣药，非但补也。血非气不生，气非血不长。当归生气而又生血者，正其气血之两生，所以生血之中而又生气，生气之中而又生血也。苟单生气，则胎产之门，何以用芎、归之散，生血于气之中。苟单生血，则止血之症，何以用归、芪之汤，生气于血之内。惟其生气而即生血，血得气而自旺，惟其生血而即生气，气得血而更盛也。或问当归气味辛温，虽能活血补血，然终是行走之性，每致滑肠。缪仲醇谓与胃不相宜，一切脾胃恶食与食不消，并禁用之，即在产后、胎前亦不得入，是亦有见之言也。嗟嗟！此似是而非，不可不亟辨也。当归辛温，辛能开胃，温能暖胃，何所见而谓胃不相宜耶。夫胃之恶食，乃伤食而不能受也。辛以散之，则食易化。食不消者，乃脾气寒也。脾寒则食停积而不能化矣，温以暖之，则食易消。至于产前产后，苟患前症，尤宜多用，则胃气开而脾气健，始可进饮进食，产前无堕产之忧，产后无退母之怯。试问不用当归以救产后之重危，又用何物以救之。岂必用人参而后可乎。夫人参止可治富贵之家，而不可疗贫寒之妇，天下安得皆用人参以尽救之哉。此当归之不可不用，而不可误听仲醇之言，因循坐视，束手而不相救也，如畏其滑肠，则佐之白术、山药之味，何不可者。或疑当归滑肠，产妇血燥，自是相宜。然产妇亦有素常肠滑者，产后亦可用当归乎？曰：产后不用当归补血，实无第二味可以相代。即平素滑肠，时当产后，肠亦不滑，正不必顾忌也。或过虑其滑，即前条所谓佐之白术、山药，则万无一失矣。或疑当归乃补血之圣药，凡见血症自宜用之，然而用之有效有不效者，岂当归非补血之品乎？当归补血，何必再疑，用之有效有不效，非当归之故，乃用而不得其法之故也。夫血症有兼气虚者，有不兼气虚而血虚者，有气血双虚而兼火者，原不可一概用当归而单治之也。血症而兼气虚，吾治血而兼补其气，则气行而血自归经；血症而气血双虚，吾平补气血，而血亦归经。血症气血双虚而兼火作祟，吾补其气血而带清其火，则气血旺而火自消，又何至血症之有效有不效哉。或问缪仲醇谓疔肿痈疽之未溃者，忌用当归，亦何所见而云然耶？夫仲醇之谓不可用者，恐当归性动，引毒直走胃中，不由外发，致伤胃气故耳。殊不知引毒外散，不若引毒内消之为速。用当归于败毒化毒药中，正取其性动，则引药内消，直趋大便而出，奏功实神。故已溃者断宜大用，使之活血以生肌，即未溃者尤宜急用，使之去毒而逐秽也。