〖静脉血栓形成-静脉瘀血证〗

辨识要点　①符合静脉血栓形成血栓性疾病诊断；②存在高凝或血栓前状态的基础疾病；③各种血栓形成及栓塞的症状与体征；④浅静脉血栓性静脉炎见血栓部位压痛、肿胀和触及疼痛性索状静脉；⑤急性发病的髂部深静脉血栓形成与股部深静脉血栓形成的症状和体征均较突出；⑥隐袭起病且缺乏症状的隐性静脉血栓形成常在继发肺栓塞后才被注意到静脉血栓形成的存在；⑦局部肿胀疼痛，皮肤温度升高，颜色改变；⑧大腿内侧沿静脉走行方向的压痛；⑨血压计袖带缚于大腿，加压至60～150 mmHg时出现；⑩远端水肿胀痛；⑪腹水；⑫相关脏器功能障碍；⑬肺梗死；⑭影像学检查有静脉血栓形成证据；⑮血小板数量增加活性增强；⑯血液凝固性增高；⑰生理性抗凝活性减低如抗凝血酶减少或缺乏，蛋白C及蛋白S缺乏症，FⅤ等结构异常等；⑱纤溶活力降低如纤溶酶原结构或功能异常，纤溶酶原激活剂释放障碍，纤溶酶活化剂抑制物过多；⑲血液流变学异常；⑳舌红苔白脉涩。

临床决策　活血祛瘀。

治疗推荐　①《圣济总录》卷151水蛭饮：水蛭80枚、桃仁100枚、虻虫80枚、大黄三两，研末为散，每次三钱，每日2次煎散为汤温服。②水蛭素每千克体重每小时0.25～1.00 mg持续静脉滴注，4～8日为1个疗程。③《杨氏家藏方》卷16红花血竭丸：没药半两，当归一两，乳香二钱半，血竭二钱半，琥珀二钱半，上药并研匀，以红花二两，酒半升，熬红花色淡，滤去滓，再将红花酒熬成膏，搜和药末丸如梧桐子大，每次15丸，每日2次温水送服。④肝素钠每6 h 5 000单位U 静脉点滴，使APTT延长1～2倍，总疗程一般不宜超过10日。⑤低分子量肝素每日每千克体重75～150抗活化因子X国际单位1次或分2次皮下注射，华法林每日5 mg，分次日服，一般4～5日后，INR值在1.8～2.8为最佳治疗剂量。⑥重组人活化蛋白C每小时每千克体重24μg静脉输注96 h。⑦阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷、噻氯匹定等常规抗血小板聚集治疗。⑧组织型纤溶酶原激活剂等溶栓治疗。⑨手术取栓或切除栓塞血管段或血管搭桥术。⑩磺达肝癸钠对DVT、ACS的疗效优于低分子肝素。(https://www.daowen.com)

常用药物　水蛭，丹参，桃仁，红花，牛膝，生地，大黄，当归，赤芍，川芎，血竭，苏木，泽兰，乳香，没药，三棱，莪术，虻虫，三七，茜草。

思路拓展　①《神农本草经》：水蛭味咸性平。主逐恶血淤血，月闭。破血瘕积聚，无子，利水道。生池泽。②《医学衷中参西录》水蛭解：水蛭味咸色黑，气腐性平。为其味成，故善入血分；为其原为噬血之物，故善破血；为其气腐，其气味与瘀血相感召，不与新血相感召，故但破瘀血而不伤新血。且其色黑下趋，又善破冲任中之瘀，盖其破瘀血者乃此物之良能，非其性之猛烈也。《神农本草经》谓主妇人无子，因无子者多系冲任瘀血，瘀血去自能有子也，特是。其味咸为水味，色黑为水色，气腐为水气，纯系水之精华生成，故最宜生用，甚忌火炙。凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。且服后腹不觉疼，并不觉开破，而瘀血默消于无形，真良药也。愚治妇女月闭癥瘕之证，其脉不虚弱者，恒但用水蛭轧细，开水送服一钱，日两次。虽数年瘀血坚结，一月可以尽消。水蛭、虻虫皆为破瘀血之品。然愚尝单用以实验之，虻虫无效，而水蛭有效。以常理论之，凡食血之物，皆能破血。然虻虫之食血以嘴，水蛭之食血以身。其身与他物紧贴，即能吮他物之血，故其破瘀血之功独优。近世方书，多谓水蛭必须炙透方可用，不然则在人腹中，能生殖若干水蛭害人，诚属无稽之谈。曾治一妇人，经血调和，竟不产育。细询之，少腹有癥瘕一块。遂单用水蛭一两，香油炙透，为末。每服五分，日两次，服完无效。后改用生者，如前服法。一两犹未服完，癥瘕尽消，逾年即生男矣。惟气血亏损者，宜用补助气血之药佐之。或问，同一水蛭也，炙用与生用，其功效何如此悬殊？答曰：此物生于水中而色黑味咸气腐，原得水之精气而生。炙之，则伤水之精气，故用之无效。水族之性，如龙骨、牡蛎、龟板大抵皆然。故王洪绪《外科证治全生集》谓用龙骨者，宜悬于井中，经宿而后用之，其忌火可知，而在水蛭为尤甚。特是水蛭不炙，为末甚难，若轧之不细，晒干再轧或纸包置炉台上令干亦可。此须亲自检点，若委之药坊，至轧不细时，必须火焙矣。西人治火热肿疼，用活水蛭数条，置患处，复以玻璃杯，使吮人毒血，亦良法也。