〖弥散性血管内凝血-微络凝血证〗

辨识要点　①符合弥散性血管内凝血诊断；②存在引起弥散性血管内凝血的基础疾病；③多发性出血倾向；④不易用原发病解释的微循环衰竭；⑤不易用原发病解释的或休克；⑥多发性微血管栓塞；⑦皮肤、皮下、黏膜栓塞性坏死；⑧早期肺、肾、脑等脏器功能衰竭；⑨抗凝治疗有效；⑩血小板＜100×109／L或进行性下降，肝病、白血病患者血小板＜50×109／L；⑪血浆纤维蛋白原含量＜1.5 g／L或进行性下降；⑫白血病及其他恶性肿瘤患者血浆纤维蛋白原含量＜1.8 g／L，肝病＜1.0 g／L；⑬血浆纤维蛋白原含量＞4 g／L；⑭3P试验阳性；⑮血浆FDP＞20 mg／L，肝病FDP＞60 mg／L；⑯D-二聚体水平升高或阳性。⑰PT缩短或延长3 s以上，肝病延长5s以上或APTT缩短或延长10秒以上；⑱疑难或特殊病例有下列一项以上异常：纤溶酶原含量及活性降低；AT含量与活性及v WF水平降低；血浆因子Ⅷ：C活性＜50%；血浆凝血酶-抗凝血酶复合物或凝血酶原碎片1+2水平升高；血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物浓度升高；血或尿纤维蛋白肽A水平增高；⑲舌红苔白脉细微绝。

临床决策　祛瘀散血。

治疗推荐　①《圣惠》卷七十四：丹参散：丹参、当归、人参、阿胶、麻黄、艾叶、炙甘草，常规剂量研末为散，每次五钱，每日2次煎散为汤温服。②《万病回春》卷6回生丹：大黄、苏木、大黑豆、红花、米醋、人参、当归、川芎、香附、延胡索、苍术、蒲黄、茯苓、桃仁、牛膝、炙甘草、地榆、羌活、橘红、白芍、木瓜、青皮、乳香、没药、益母草、木香、白术、乌药、高良姜、马鞭草、秋葵子、熟地、三棱、五灵脂、山茱萸，炼常规剂量研为细末，炼蜜为丸，每丸重二钱七八分，每次1丸，每日2次温水送服。③复方丹参注射液20～40 ml加入100～200 ml葡萄糖溶液中静脉滴注，每日2～3次，连用3～5日。④肝素钠每6 h 5 000单位U 静脉点滴，连续使用3～5日。⑤低分子量肝素每日每千克体重75～150抗活化因子X国际单位一次或分两次皮下注射，连用3～5日，使APTT 延长60%～100%。⑥低分子右旋糖酐每日500～1 000 ml静脉滴注，连用3～5日。噻氯匹定每次250 mg，每日2次口服，连续5～7日。重组人活化蛋白C每小时每千克体重24μg静脉输注96 h。⑦新鲜冷冻血浆每次每千克体重10～15 ml。⑧输入血小板悬液。⑨纤维蛋白原首次剂量2.0～4.0 g静脉滴注，24 h内给予8.0～12.0 g，每3日用药1次。⑩纤溶抑制药物与抗凝剂同时应用。(https://www.daowen.com)

常用药物　丹参，牡丹皮，大黄，三七，紫草，犀角，水牛角，生地，芍药，玄参，黄连，桃仁，红花，当归，牛膝，川芎，赤芍，枳壳，柴胡，三棱，莪术，干漆，虻虫，水蛭，桂枝。

思路拓展　①《神农本草经》：丹参味苦微寒。主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破癥除瘕，止烦满，益气。一名却蝉草。生川谷。②《本草崇原》：丹参气味苦，微寒，无毒。主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破癥除瘕，止烦满，益气。丹参出桐柏川谷太及山，今近道处处有之。其根赤色。大者如指，长尺余，一苗数根。丹参、玄参，皆气味苦寒，而得少阴之气化，但玄参色黑，禀少阴寒水之精，而上通于天，丹参色赤，禀少阴君火之气，而下交于地，上下相交，则中土自和。故玄参下交于上，而治腹中寒热积聚，丹参上交于下，而治心腹邪气，寒热积聚。君火之气下交，则土温而水不泛溢，故治肠鸣幽幽如走水。破癥除瘕者，治寒热之积聚也。止烦满益气者，治心腹之邪气也，夫止烦而治心邪，止满而治腹邪，益正气所以治邪气也。③《本草经解》：丹参气微寒味苦无毒，主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破癥除瘕，止烦满益气。丹参气微寒，禀天初冬寒水之气，入手太阳寒水小肠经。味苦无毒，得地南方之火味，入手少阴心经。气味俱降，阴也。心腹者心与小肠之区也，邪气者湿热之邪气也，气寒则清热，味苦则燥湿，所以主之。肠，小肠也。小肠为寒水之腑，水不下行，聚于肠中，则幽幽如水走声响矣。苦寒清泄，能泻小肠之水，所以主之。小肠为受盛之官，本热标寒，所以或寒或热之物，皆能积聚肠中也，其主之者，味苦能下泄也。积聚而至有形可征谓之症，假物成形谓之瘕，其能破除之者，味苦下泄之力也，心与小肠为表里，小肠者心火之去路也，小肠传化失职则心火不能下行，郁于心而烦满矣。其主之者，苦寒清泄之功也。肺属金而主气，丹参清心泻火，火不刑金，所以益气也。制方：丹参同牛膝、生地、黄芪、黄柏，则健走飞步。同麦冬、沙参、五味、甘草、青蒿、花粉治烦满。同牛膝、木瓜、萆薢、杜仲、续断治脊强脚痹。专一味治湿热疝气，自汗出欲死者。为末水丸治软脚病。④《伤寒论》：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方：炙甘草、枳实、柴胡、芍药，上四味各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。咳者加五味子、干姜各五分，并主下痢。悸者加桂枝五分，小便不利者加茯苓五分，腹中痛者加附子一枚。泄利下重者先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。⑤《医方考》：少阴病四逆者，此方主之。此阳邪传至少阴，里有热结，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温。用枳实所以破结气而除里热，用柴胡所以升发真阳而回四逆，甘草和其不调之气，芍药收其失位之阴。是证也，虽曰阳邪在里，慎不可下，盖伤寒以阳为主，四逆有阴进之象。若复用苦寒之药下之，则阳益亏矣，是在所忌。论曰：诸四逆者，不可下之。盖谓此也。⑥《医方集解》：此足少阴药也。伤寒以阳为主，若阳邪传里而成四逆，有阴进之象，又不敢以苦寒下之，恐伤其阳。《经》曰：诸四逆者，不可下也。故用枳实泄结热，甘草调逆气，柴胡散阳邪，芍药收元阴，用辛苦酸寒之药以和解之，则阳气散布于四末矣。此与少阳之用小柴胡意同。有兼证者，视证加减为治。⑦《注解伤寒论》：四逆者，四肢不温也。伤寒邪在三阳，则手足必热；传到太阴，手足自温；至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也；及至厥阴，则手足厥冷，是又甚于逆。四逆散以散传阴之热也。《内经》曰：热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之甘苦，以泄里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。