二、颅底骨折

1.概述

单纯性颅底骨折很少见，大多为颅底和颅盖的联合骨折。颅底骨折可由颅盖骨延伸而来，或着力部位于颅底水平，头部挤压伤时暴力使颅骨普遍弯曲变形，在少数情况下，垂直方向打击头顶或坠落时臀部着地也可引起颅底骨折。以线性为主，可仅限于某一颅窝，亦可能穿过两侧颅底或纵行贯穿颅前窝、颅中窝、颅后窝。由于骨折线经常累及鼻窦、岩骨或乳突气房，使颅腔和这些窦腔交通而形成隐性开放性骨折，易致颅内继发感染。

暴力作用的部位和方向与颅底骨折线的走向有一定规律，可作为分析颅骨骨折的参考；额部前方受击，易致颅前窝骨折，骨折线常向后经鞍旁而达枕骨；额部前外侧受击，骨折线可横过中线经筛板或向蝶鞍而至对侧颅前窝或颅中窝；顶前份受击，骨折线常经颞前延伸至颅前窝或颅中窝；顶间区受击，可引起经过颅中窝，穿越蝶鞍和蝶骨小翼而至对侧颅前窝的骨折线；顶后份受击，骨折线可经岩骨向颅中窝内侧延伸；颞部受击，骨折线指向颅中窝底，并向内横过蝶鞍或鞍背到对侧；颞后份平颅中窝底的暴力，可致沿岩骨前缘走向岩尖，卵圆孔、鞍旁、圆孔，再经鞍裂转向外侧，终于翼点的骨折；枕部受击，骨折线可经枕骨指向岩骨后面甚至横断之；或通过枕骨大孔而折向岩尖至颅中窝或经鞍旁至颅前窝。

2.临床表现及诊断

(1)症状与体征：颅底骨折临床表现特殊、典型。颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折表现又各不相同。总的来说，临床上有三大体征：①迟发性淤斑、淤血；②脑脊液鼻、耳漏；③脑神经损伤。也是诊断颅底骨折的主要依据。

颅前窝底即眼眶顶板，十分薄弱，易破，两侧眶顶的中间是筛板，为鼻腔的顶部，其上有多数小孔，容嗅神经纤维和筛前动脉通过。颅前窝发生骨折后，血液可向下浸入眼眶，引起球结膜下出血，及迟发性眼睑皮下淤血，多在伤后数小时始渐出现，呈紫蓝色，俗称“熊猫眼”，对诊断有重要意义。但有时与眼眶局部擦挫伤互相混淆，后者呈紫红色并常伴有皮肤擦伤及结膜内出血，可资鉴别。颅前窝骨折累及筛窝或筛板时，可撕破该处硬脑膜及鼻腔顶黏膜，而致脑脊液鼻漏和(或)气颅，使颅腔与外界交通，可引发感染，应视为开放性损伤。脑脊液鼻漏早期多呈血性，需与鼻出血区别，将漏出液中红细胞计数与外周血相比，或用尿糖试纸测定是否含糖，不难确诊。此外，颅前窝骨折还伴有单侧或双侧嗅觉障碍，眶内出血可致眼球突出，若视神经受累或视神经管骨折，还可出现不同程度的视力障碍。(https://www.daowen.com)

颅中窝底为颞骨岩部，前方有蝶骨翼，后方是岩骨上缘和鞍背，侧面是颞骨鳞部，中央是蝶鞍即垂体所在。颅中窝骨折往往累及岩骨而损伤内耳结构或中耳腔，故患者常有听力障碍和面神经周围性瘫痪。由于中耳腔受损脑脊液即可由此经耳咽管流向咽部或经破裂的鼓膜进入外耳道形成脑脊液耳漏。若骨折伤及海绵窦则可致动眼神经、滑车神经、三叉神经或展神经麻痹，并引起颈骨动脉假性动脉瘤或海绵窦动静脉瘘的可能，甚至导致大量鼻出血。若骨折累及蝶鞍，可造成蝶窦破裂，血液和脑脊液可经窦腔至鼻咽部，引起脑脊液鼻漏或咽后壁淤血肿胀。少数患者并发尿崩症，则与鞍区骨折波及下丘脑或垂体柄有关。颅中窝骨折的诊断主要依靠临床征象如脑脊液耳漏，耳后迟发性瘀斑(Battle征)及伴随的脑神经损伤。如果并发海绵窦动静脉瘘或假性动脉瘤时，患者常有颅内血管及患侧眼球突出、结膜淤血、水肿等特征性表现，不难诊断。

颅后窝的前方为岩锥的后面，有内耳孔通过面神经及听神经，其后下方为颈静脉孔，有舌咽神经、迷走神经、副神经及乙状窦通过，两侧为枕骨鳞部，底部中央是枕骨大孔，其前外侧有舌下神经经其孔出颅。颅后窝骨折时虽有可能损伤上述各对脑神经，但临床上并不多见，其主要表现多为颈部肌肉肿胀，乳突区皮下迟发性瘀斑及咽后壁黏膜淤血水肿等征象。

(2)影像学检查：对颅底骨折的诊断意义不大。①由于颅底骨质结构复杂、凹凸不平，又有许多裂孔，故X 线检查难以显示骨折线，但有时患者咽后壁软组织肿胀得以显示，亦可作为颅底骨折的间接影像；拍摄X 线汤氏位照片，即向头端倾斜30°的前后位像，常能显示枕骨骨折，若骨折线穿越横窦沟时，则有伴发幕上下骑跨式硬膜外血肿或横窦沟微型血肿的可能，应予注意。此外，枕骨大孔环形骨折或颅颈交界处关节脱位和(或)骨折，也可以采用X 线片检查做出诊断。②CT 扫描可利用窗宽和窗距调节，清楚显示骨折的部位，有一定价值。③MRI检查对颅后窝骨折尤其是对颅颈交界区的损伤有价值。

(3)治疗：颅底骨折本身无须特殊处理，治疗主要是针对由骨折引起的并发症和后遗症。原则：不堵流，头高患侧卧，防感染，忌腰椎穿刺。早期应以预防感染为主，可在使用能透过血-脑脊液屏障的抗菌药物的同时，做好五官清洁与护理，避免用力擤鼻及放置鼻饲胃管。采半坐卧位，鼻漏任其自然流出或吞咽下，颅压下降后脑组织沉落在颅底漏孔处，促其愈合，切忌填塞鼻腔。通过上述处理，鼻漏多可在2周内自行封闭愈合，对经久不愈长期漏液达4周以上，或反复引发脑膜炎以及有大量溢液的患者，则应在内镜下或开颅施行硬脑膜修补手术。

视神经损伤：闭合性颅脑损伤伴视神经损伤的发生率为0.5%～0.4%，且大多为单侧受损，常因额部或额颞部的损伤引起，特别是眶外上缘的直接暴力，往往伴有颅前窝和(或)颅中窝骨折。视神经损伤的部位，可以在眶内或视神经管段，亦可在颅内段或视交叉部。视神经损伤后，患者立即表现出视力障碍，如失明、视敏度下降、瞳孔直接对光反射消失等。视神经损伤的治疗较困难，对已经断离的视神经尚无良策。若系部分性损伤或属继发性损害，应在有效解除颅内高压的基础上，给予神经营养性药物及血管扩张剂，必要时可行血液稀释疗法，静脉滴注低分子右旋糖酐及丹参注射液，改善末梢循环，亦有学者采用溶栓疗法。视神经管减压手术，仅适用于伤后早期(＜12小时)视力进行性障碍，并伴有视神经管骨折变形、狭窄或有骨刺的患者，对于伤后视力立即丧失且有恢复趋势的伤员，手术应视为禁忌。