六、治疗

小儿硬脑膜下积液应根据有无高颅压或神经功能障碍、硬脑膜下积液量、积液性状、脑创伤急、慢性期等因素综合判断，选择不同的治疗方式。

1.非手术治疗

对于无明显临床表现、病情相对稳定的病例，积液量多少仅作为手术相对指征。以下情况可考虑保守治疗：①处于稳定或消退期的无症状硬脑膜下积液，即使积液量大也暂不行手术治疗，因为部分病例是由于重型脑损伤继发严重脑萎缩使硬脑膜下腔明显增宽，从而导致积液量多，此时手术效果不佳，且会增加继发出血及感染的风险；②头颅影像表现无中线偏移及脑室脑池受压，无明显脑结构改变的病例。

非手术治疗方法有以下几种。①一般治疗：卧床头高位，避免哭闹、烦躁不安、屏气等导致颅内压增高的因素。②对症治疗，如惊厥发作需充分止惊，加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅。③注意补液治疗，避免电解质紊乱，合理使用脱水剂，加强神经营养、扩张脑血管、改善脑微循环。适当输注白蛋白维持血浆胶体渗透压，促进积液吸收。④高压氧治疗有利于脑结构修复及脑功能恢复，促进积液吸收。

2.手术治疗

非手术治疗效果不佳，处于进展期的病例往往需手术治疗。以下情况需考虑手术：①临床症状明显或进行性加重。②出现与积液部位明确相关的神经系统定位症状及体征，包括局灶性抽搐发作、精神智能障碍、肢体瘫痪等。③复查CT 提示硬脑膜下积液进行性增多，积液厚度大于0.6cm，脑受压明显。④积液量虽未增加但持续存在且占位效应明显，非手术治疗无效。⑤头颅CT 动态观察提示积液向慢性硬脑膜下血肿转化。(https://www.daowen.com)

常用手术方式：前囟穿刺持续引流术、颅骨钻孔硬脑膜下腔外引流术、包裹性硬脑膜下积液包膜切除术、颞肌瓣硬脑膜下转移填塞术、硬脑膜下腔-腹腔分流术。

(1)前囟穿刺持续引流术：对前囟未闭，积液位于前囟区域者，可行前囟侧角穿刺硬脑膜下持续引流。患儿镇静后仰卧或侧卧位，于前囟外侧角头皮局麻后，用静脉7号套管针于前囟右外侧角垂直或稍向前外方呈30°刺入，当穿透硬脑膜时阻力消失，即达硬脑膜下腔(深度在1cm 左右)，拔出针芯即见有血性或橘黄色液体流出，接肝素帽，无菌敷片固定引流针，外接引流袋。持续引流1～3天，最长不超过1周。术后可采用向患侧头低位，注意脱水及补液治疗，促进脑组织膨起消除积液。

(2)颅骨钻孔硬脑膜下腔外引流术：于积液量较厚部位、低位、发际内做切口颅骨钻孔，硬脑膜电灼成孔后立即置入引流管，深度1cm 左右，切忌置入过深致引流管插入脑实质内。亦可采用硬脑膜切开，此法置入引流管深度及方向易控制，但造成脑脊液漏、皮下积液的风险较大。拔管指征：临床症状及体征好转或消失；引流液由血性转为较清亮无色或淡黄色；复查CT 积液量明显减少；引流量＜10m L／d。引流时间不超过1周。可不必夹管而直接拔管，拔管后局部头皮缝合并采用头高位防止脑脊液漏，以减少感染的风险。

(3)包裹性硬脑膜下积液包膜切除术：硬脑膜下积液时间超过3周，多形成囊膜包裹，囊壁由纤维组织构成，囊膜附着于大脑表面及硬脑膜，压迫脑组织，限制脑的发育。此时引流效果差，脑组织再膨起困难，须开颅切除囊膜。术中主要切除脏层囊膜(贴附脑表面侧)，应尽量广泛剥离，切除困难处可放射状剪开解除对脑组织的压迫。需注意的是，附着于硬脑膜内侧的壁层包膜应予以保留，因剥离后易发生硬脑膜广泛渗血且止血困难，是造成术后硬脑膜下积血、积液的主要原因。

(4)颞肌瓣硬脑膜下转移填塞术：对于积液形成时间短，尚未包裹，积液量多但高颅压及脑组织受压不明显者，可采用蛛网膜造瘘及硬脑膜下腔颞肌转移填塞术。其机制为：①颞肌填入硬脑膜下腔，缩小了积液存留的空间；②带血管的颞肌有持续吸收积液的作用；③利用脑、肌血管共生作用可进一步改善脑组织功能。手术方法：于颞部取带蒂颞肌宽约3cm×1.5cm，颅骨磨开约1.5cm×0.5cm，切开硬脑膜后将颞肌瓣置入硬脑膜下腔，肌瓣与硬脑膜缝合固定。

(5)硬脑膜下腔-腹腔分流术：手术方法与脑室-腹腔分流术相同。有学者对硬脑膜下积液的患儿行脑池造影检查，发现硬脑膜下积液在2～3周已经孤立，囊肿形成，并推荐行硬脑膜下分流。分流后硬脑膜下积液逐渐消失，分流作用停止后可以拔出分流管。但对于硬脑膜下腔与蛛网膜下腔相通者，手术效果不佳。