二、治疗原则
1.抗菌药物与血脑屏障
(1)抗菌药物通过血脑屏障进入脑脊液的能力受多种因素影响。在正常条件下，大多数抗菌药物不能通过血脑屏障；脑膜炎时，尤其是化脓性脑膜炎时，由于细菌的酸性代谢产物导致脑脊液p H 值下降，引起血／脑脊液的p H 值梯度升高，而有利于抗菌药物向脑脊液中移动，故脑膜炎越严重，血／脑脊液p H 值梯度越大，越有利于抗菌药物通过血脑屏障。
(2)根据通过血脑屏障的能力，抗菌药物分为3类。
1)能通过血脑屏障的抗菌药物：氯霉素、磺胺嘧啶、复方磺胺甲基异
唑、甲硝唑。
2)大剂量时部分通过血脑屏障的抗生素：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素、氟喹诺酮类。
3)不能通过血脑屏障的抗菌药物：氨基糖苷类、多黏菌素、大环内酯类、四环素类和克林霉素。
(3)经腰椎穿刺鞘内注射抗菌药物注入蛛网膜下隙不易均匀分布于脑室系统，毒性反应大，疗效欠理想，剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状，蛛网膜下隙粘连，甚至患者出现惊厥、昏迷、死亡，故一般不主张鞘内用药。但特殊情况下，如肠道革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌感染，鞘内用药仍有其适应证，脑室内用药，更应严格掌握使用药物的种类、剂量及浓度。
2.常见病原菌
神经外科感染常见的细菌主要为革兰阳性菌，金黄色葡萄球菌占首位，次之为表皮葡萄球菌、链球菌、肠球菌等，革兰阴性菌或混合感染。
开放性脑外伤或开颅术后引起的脑膜炎多由金黄色葡萄球菌、链球菌引起；闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏常见肺炎球菌；分流术后则常由表皮葡萄球菌引起。
3.抗菌药物的选用
(1)经验性应用抗菌药物：抗菌药物的选择应根据每个医院药物敏感试验分别对待。常用的经验性抗菌药物如下。
1)青霉素、哌拉西林、阿莫西林、磺胺类、对β-内酰胺类敏感的葡萄球菌有效。
2)万古霉素、氯霉素：对β-内酰胺类耐药的金黄色葡萄球菌有效。
3)庆大霉素对革兰阴性菌有效(常和万古霉素合同)。
(2)病原未明的化脓性脑膜炎
1)引起化脓性脑膜炎常见细菌为脑膜炎双球菌、肺炎双球菌(二者占90%)和嗜血流感杆菌。
2)对上述3种细菌有效的抗菌药物首选氯霉素、氨苄西林，对病原菌未明常联合使用；青霉素针对肺炎双球菌、氯霉素针对嗜血流感杆菌和磺胺嘧啶针对脑膜炎双球菌。
3)氨苄西林：成人用量为150～200mg／(kg·d)，儿童用量为300mg／(kg·d)。
(3)脑膜炎双球菌脑膜炎
1)除外过敏，青霉素为首选。成人用量为1000万U／d，儿童用量为20万U／(kg·d)，分2～4次给药，静脉滴注，速度不能超过50万U／min，防止因钠盐的摄入过快而致颅内压升高。
2)氨苄西林：氨苄西林-舒巴坦成人用量为12～14g／d，儿童用量为300mg／(kg·d)，分4次，静脉滴注。
3)对青霉素过敏者使用氯霉素：成人用量为2～3g／d，儿童用量为100mg／(kg·d)，静脉滴注。
(4)肺炎双球菌脑膜炎
1)首选青霉素G：氨苄西林至少用10～14天，热退后给药3～5天。
2)对青霉素过敏的头皮感染：可用红霉素，红霉素成人用量为4g／d，儿童用量为20～40mg／(kg·d)；亦可用头孢一代。
(5)革兰阴性杆菌脑膜炎
1)氯霉素：为唯一能通过血脑屏障抗菌药物，组织弥散性好，对革兰阳性、革兰阴性菌杀灭效果俱佳，用量：成人2～3g／d，静脉滴注。
2)氨苄西林：脑脊液中浓度相当于血清值20%～30%，临床上凡致病菌未明者可选用，大肠埃希菌感染者常用氨苄西林、氯霉素、庆大霉素。(https://www.daowen.com)
3)美洛西林：主要用于革兰阴性菌感染。成人用量为5g／d或更大，静脉滴注，儿童用量为100～300mg／(kg·d)。
4)第三代头孢菌素
头孢噻肟：抗菌谱广，对革兰阴性菌、部分革兰阳性菌、吲哚阳性变形杆菌、厌氧菌均有效。成人2～6g／d，最高计量不超过12g／d，分2～3 次静脉滴注，儿童80～100mg／(kg·d)，分2～3次。
拉氧头孢羟羧氧酰胺菌素：成人用量为1～2g／d，静脉滴注；儿童用量为50～100mg／(kg·d)，分2～3次静脉滴注。
头孢曲松：抗菌用量为0.5～2g／d，最高剂量4g／d，静脉滴注；儿童用量为50～100mg／(kg·d)、静脉滴注。
头孢他啶：第三代超广谱头孢菌素，抗菌谱同上，对铜绿假单胞菌作用非常强，绝大多数病原菌对本品敏感(包括对氨基糖苷类、青霉素类及其他头孢菌素耐药)。成人用量为1.5～6g／d，分2～3次，静脉滴注。儿童用量为50～100mg／(kg·d)，肾功能有损害时，要适当调节剂量。
氨曲南：革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶稳定，尤其对铜绿假单胞菌敏感，成人每次用量为1～2g，每日2～3次；儿童用量为40～80mg／(kg·d)，可免皮试。
(6)葡萄球菌脑膜炎：致病菌以表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌多见。
1)氯霉素：成人用量为2～3g／d，分2 次，静脉滴注。必要时要监测其血药浓度。
2)复方磺胺甲
唑：成人每次1g，每日2次，静脉滴注或口服，首次用量加倍。磺胺嘧啶100mg／d，每日2次，静脉滴注。
3)磷霉素：较易进入脑脊液，脑膜炎时脑脊液中浓度可达血清浓度50%，对金黄色葡萄球、克雷白菌属、肠细菌、沙雷菌、天命杆菌属80%菌株、假单胞菌属的70%菌株有高效(MIC为6～8μg／m L)，可选用治疗金黄色葡萄球菌感染，成人用量为8～16g／d，分次静脉滴注，儿童用量为100～300mg／(kg·d)。易产生耐药性，加用β-内酰类或氨基糖苷类起协同作用。
4)苯唑西林类：通过血脑屏障差，新青Ⅱ、Ⅲ吸收较好，但75%～80%须与血清蛋白结合，故疗效亦不够理想。
(7)铜绿假单胞菌脑膜炎
1)青霉素类：羧噻吩青霉素对铜绿假单胞体外MIC 为16μg／m L，虽比羧苄西林强2倍，但仍需大剂量而治疗效果欠理想。
MIPC(MIC：8μg／m L)、苯咪唑青霉素、哌拉西林以及萘啶青霉素，对铜绿假单胞菌有强大的抗菌活力均可选用。MZPC 成人5g 每8 小时1 次，儿童用量为100～200mg／(kg·d)。苯咪唑青霉素成人用量为5g，每8小时1次，儿童用量为100～200mg／(kg·d)。哌拉西林成人4～6g／d儿童80～100mg／(kg·d)。萘啶青霉素成人2～3g，每8小时1次。
2)头孢菌素类：对铜绿假单胞菌有特效(MIC 0.78～1.56μg／m L)，因其抗菌谱太窄，如有混合感染，宜加用其他抗生素如噻乙胺磺唑头孢菌素，头孢替安用量为0.5～2g／d，CFS成人用量2～4g／d，儿童用量为30～60mg／(kg·d)。第三代头孢菌素以其强大的抗铜绿假单胞菌著称，头孢哌酮成人用量为2～4g／d，儿童用量为100～200mg／(kg·d)；头孢噻肟成人用量为2～4g／d，儿童用量为80～100mg／(kg·d)；头孢他啶，成人用量为1g，每8 小时1 次，儿童用量为100～150mg／(kg·d)；其抗菌活性相当于CFS，且抗菌谱广。
(8)厌氧菌感染。
1)厌氧菌脑脓肿：常继发于慢性中耳炎、慢性副鼻窦炎，致病菌大多为脆弱拟杆菌；其次继发于肺胸膜感染，致病菌大多为梭菌族(15%)，经血行途径入颅。
2)厌氧菌脑膜炎：常伴有脑脓肿，脑脊液培养大多阴性，多见于中耳炎、颅脑外伤和开颅术后。
3)硬脑膜下积脓：颅内厌氧菌感染大多为混合性或为革兰阳性和革兰阴性厌氧菌混合感染，或为厌氧菌和需氧菌混合感染。
革兰阳性厌氧菌对下列抗生素敏感。MIC 分别为青霉素0.1～1μg／m L，氨苄西林4～8μg／m L，哌拉西林8μg／m L，头孢噻肟1～16μg／m L，头孢哌酮，以及氯霉素0.1～16μg／m L。
革兰阴性厌氧菌(脆弱拟杆菌、梭菌属等)对5-硝基咪唑的衍生物如甲硝唑(灭滴灵、甲硝羟乙唑、美曲硝唑)、氯甲硝咪唑、甲硝磺酰乙唑均极敏感。氯甲硝咪唑口服或静脉滴注后1小时，血中浓度可达9μg／m L，甲硝唑在脑脊液中的浓度可达6～22.7μg／m L，相当于血清值的88%，并易通过血脑屏障。
其他敏感抗菌素还有氯霉素、拉氧头孢羟羧氧酰胺菌素(MIC为4μg／m L)、哌拉西林(MIC为20μg／m L)、头孢西丁，头孢噻肟。
厌氧菌感染可先给青霉素G30万U～50万U／(kg·d)，静脉滴注；和甲硝唑500mg每8小时1次静脉滴注，或甲硝唑片400～600mg，口服，每日3次；儿童30～40mg／(kg·d)，每8小时1次静脉滴注，或用氯硝咪唑500mg，每8小时1次静脉滴注或500mg口服，每日3次，儿童20～40mg／(kg·d)，以及氯霉素2～3g静脉滴注，然后根据细菌培养药敏选用磺唑氨苄西林、哌拉西林、拉氧头孢羟羧氧酰胺菌素、头孢哌酮等抗菌药物。
4.神经外科手术抗菌药物预防性应用
(1)应用时间：要使抗菌药物在组织中达到最大浓度，应在手术即将开始时用药(麻醉后或切开皮肤前)，手术时间较长，应在2～3小时后重复给药1次，术后不必要继续使用预防性抗菌药物。
(2)用药方案：头孢曲松1～2g，加入葡萄糖注射液100m L半小时内静脉滴注，或氧哌嗪青霉素2g加入5%葡萄糖注射液，静脉滴注。
(3)在神经外科清洁手术中，围手术期应用预防性抗菌药物有减少术后感染的作用，但必须指出，抗菌药物不能取代严格的无菌操作和轻柔对待组织，以及减少组织坏死，产生死腔等外科原则。