一、诊断标准
1.临床表现
(1)出血症状：动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血、脑内出血、脑室内出血或硬脑膜下腔出血。突发剧烈头痛是最常见的症状，见于97%的患者。通常伴呕吐、意识障碍，甚至呼吸骤停、晕厥、颈部及腰部疼痛(脑膜刺激征)、畏光。如果有意识丧失，患者可能很快恢复神志。本病可伴发局灶性脑神经功能障碍，如动眼神经麻痹，导致复视和(或)上睑下垂，出血随脑脊液沿蛛网膜下隙向下流动，刺激腰神经根引起腰背部疼痛。
(2)体征。
1)脑膜刺激征：颈强直(特别是屈曲时)常发生于出血后6～24小时。
2)高血压。
3)局灶性神经功能丧失：如动眼神经麻痹、偏瘫等。
4)意识状态变差。
5)眼底出血。
目前已有许多种关于SAH 分级标准，临床常用的是Hunt分级和Hess分级(表4-1)。
表4-1 SAH 的Hunt分级和Hess分级
注 1.若有严重的全身疾病，如高血压、糖尿病、严重的动脉硬化、慢性梗阻性肺病及动脉造影上显示有严重的血管痉挛，则加1级。
2.修订的分级增加以下内容：0级，未破裂动脉瘤；Ⅰa级，无急性脑膜／脑反应，但有固定的神经功能缺失。
(3)局灶症状：即非出血症状，如动脉瘤体积缓慢增大，压迫邻近神经，也可出现相应的神经功能缺损症状。
1)视神经症状：如视力下降、视野缺损和视神经萎缩等。
2)动眼神经麻痹：常见的为一侧动眼神经麻痹。
3)海绵窦综合征。
4)癫痫。
(4)脑血管痉挛：脑血管痉挛分为早期血管痉挛和迟发性血管痉挛。早期血管痉挛，发生于出血数小时之内，也称即刻脑血管痉挛，多因机械性反应性因素引起，表现为出现后意识障碍、出血量不大，但呼吸突然停止、四肢瘫痪或截瘫。迟发性脑血管痉挛发生于SAH 的4～5 天以后，也称为迟发性缺血性神经功能缺失(DIND)或症状性血管痉挛，是SAH 后病情加重的原因之一。临床特征表现为精神混乱或意识障碍加深，伴局灶性神经功能缺损(语言或运动)。症状通常缓慢发生，包括头痛加重、昏睡、脑膜刺激征和局灶性神经体征，可出现以下临床综合征。
1)大脑前动脉综合征：以额叶症状为主，可表现为意识丧失、握持／吸吮反射、尿失禁、嗜睡、迟缓、精神错乱、低语等。双侧大脑前动脉分布区梗死通常由于大脑前动脉瘤破裂后血管痉挛引起。
2)大脑中动脉综合征：表现为偏瘫、单瘫、失语(或非优势半球失认)等。(https://www.daowen.com)
迟发性血管痉挛诊断是在排除其他原因的基础上获得的，单凭临床表现较难确诊，可行TCD 或TCI检查协助诊断；必要时可行3D-CTA 和DSA 明确诊断。
2.辅助检查
包括SAH 和脑动脉瘤两个方面的评估诊断。
(1)头部CT：是诊断SAH 的首选检查，也可对脑动脉瘤的某些方面作初步评估。通过颅脑CT 扫描还可评定以下方面。
1)脑室大小：21%动脉瘤破裂患者立即发生脑积水。
2)颅内血肿：有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿。
3)脑梗死。
4)出血量：脑池、脑沟中出血量多少是预测血管痉挛严重程度的因素。
5)部分患者可以通过头部CT 检查初步预测动脉瘤的位置。
此外，CTA，尤其是3D-CTA 对诊断脑动脉瘤有较大参考价值，在急诊时可作为首选检查方法。
(2)腰椎穿刺：SAH 最敏感的检查方法，但目前已不常用。可出现假阳性，例如穿刺损伤。脑脊液检验阳性表现包括压力升高，脑脊液为无血凝块的血性液体，连续几管不变清。
(3)数字减影脑血管造影：数字减影脑血管造影(DSA)是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，脑血管造影还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。
脑血管造影的一般原则如下。
1)首先检查高度怀疑的血管，以防患者病情改变，而不得不停止操作。
2)即使动脉瘤已经显现，建议继续完成全脑血管(4根血管：双侧颈内动脉和双侧椎动脉)造影，以确诊有无多发动脉瘤并且评价侧支循环状况。
3)如确诊有动脉瘤或者怀疑有动脉瘤，应摄取更多的位像以帮助判断和描述动脉瘤颈的指向。
4)如果未发现动脉瘤，在确定血管造影阴性之前，建议如下。
使双侧小脑后下动脉起始部显影：1%～2%动脉瘤发生在PICA 起始部。如果有足够的血流返流到对侧椎动脉，通过一侧椎动脉注射双侧PICA 通常可以显影，偶尔除了观察对侧PICA 的返流外，还需要观察对侧椎动脉情况。
颈内动脉交叉造影，了解脑内前后交通动脉及侧支循环情况，即在照汤氏位相时，可通过一侧颈内动脉注入造影剂，压迫对侧颈内动脉，使造影剂通过前交通动脉使对侧颈内动脉显影；在照侧位相时，通过一侧椎动脉注入造影剂，压迫任一侧颈内动脉，使颈内动脉系统显影。
(4)头部MRI：最初24～48小时内不敏感(正铁血红蛋白含量少)，尤其是薄层出血。4～7 日后敏感性提高(对于亚急性到远期SAH，10～20 日以上，效果极佳)。对于确定多发动脉瘤中的出血来源有一定帮助，并可发现以前陈旧出血的迹象。MRA 作为无创检查对诊断脑动脉瘤有一定参考价值，可作为辅助诊断方法之一。