十、治疗
脊髓损伤的治疗效果部分取决于伤后脊髓轴突存活的数量：功能正常的轴突数量越多，治疗后残疾程度就越低。因此，急性脊髓损伤治疗中一个很重要的问题就是如何样预防脊柱、脊髓的二次损伤：
脊髓损伤治疗的最新原则：早期治疗、复位、固定、脊髓内外减压、细胞移植、预防并发症、神经功能训练与综合康复治疗。
1.院前急救
据统计，继发于脊柱损伤的神经功能损伤25%由搬运不当引起。应加强脊柱脊髓损伤的急救训练，特别是院前急救的教育。经验提示：搬运脊柱、脊髓损伤伤员的正确方法是：三人位于伤员的一侧，同时将其水平抬起，放在木板或专用担架上，尽快通过救护车(近途)或直升飞机(远程)送到专科医院救治。有学者研制的专用担架——创伤急救搬运毯，具有携带方便、能迅速按人体塑型、固定牢靠、可在各种复杂条件下进行搬运、并连同搬运毯置于救护车或直升飞机上，它同时能取X线、CT、MRI、B超等各种检查，避免了搬运途中因患者损伤部位固定不牢或因检查需多次搬运、导致二次伤而加重脊髓损伤。
2.非手术治疗
(1)颅骨牵引：适用于颈椎骨折、脱位或上胸段骨折及脱位的早期治疗，术中多需同步施行。常用Crutchfield牵引钳和Gardner-Wells牵引弓。开始的牵引重量为每个椎体1kg左右，每10分钟增加2kg，最多不超过20kg。经X 线片证实复位良好之后，若不需要进一步手术治疗，则以5～8kg的重量维持1～2个月，待纤维愈合后改用其他支具制动，如围领、颈托、颈胸支架等，时间约3个月。
(2)颈胸支架：特别适用于颈段不全损伤者，可使患者早期下地活动。也用于颈椎融合术后的外固定。国外已广泛应用此法。
(3)手法整复：适应于胸椎骨折和脱位。
(4)姿势复位：适应于胸腰段脱位，一般需要2个月才能使复位稳定。在此期间要定时给患者翻身并维持过伸位。
以上4种非手术治疗方法，存在着复位不到位，再次脱位、治疗时间长、可能加重脊髓损伤、患者牵引状态及佩戴外固定架较为痛苦等问题。随着脊柱内固定材料的不断革新及内固定技术的成熟，目前，多主张早期行脊柱骨折、脱位内固定术(如枕、颈融合、侧块、钉棒、前路钢板等内固定术)，伤员术后可早期下床活动，大大缩短了患者的住院时间、降低医疗费用及患者长时间卧床不起所带来的痛苦和并发症。
3.药物治疗
(1)Young等提出：甲基泼尼松龙(MP)须在伤后3～8小时内给药，第1小时的15分钟内1 次性静脉注射MP 30mg／kg 作为冲击剂量，间隔45 分钟后，按5.4mg／(kg·h)维持23小时。超过伤后8小时给药无效或可能有害。由于高剂量持续的糖皮质激素疗法可能引发并发症，如无菌性关节坏死，因此治疗应限于24～48小时之内。
(2)甘露醇、β-七叶皂苷钠、呋塞米等脱水药物可减轻脊髓水肿，宜早期使用。
(3)GM-1、神经生长因子临床应用亦有一定的疗效。
4.高压氧和局部低温疗法
高压氧治疗可以提高血氧分压，改善脊髓缺血状况；局部低温可以降低损伤部位的代谢，减少耗氧。可以采用开放或闭合式，硬脊膜外或硬脊膜下冷却液灌洗，温度5～15℃。
5.手术治疗
(1)手术目的：对于脊柱骨折或滑脱进行复位固定，以恢复脊柱的稳定性；行骨性减压以恢复椎管的容积；髓内外减压，解除对脊髓的压迫，减少脊髓的二次损伤，尽可能地保留脊髓的残存神经功能。
(2)手术方式：根据脊柱骨折、滑脱的节段、脊髓受压的部位不同而采用后路、前路或前后联合入路行钉棒、侧块螺钉棒、钢板等复位、内固定术，对胸、腰椎伤椎椎弓根置钉，可以达到椎体骨折即刻复位效果，避免出现断钉、断棒、螺钉松动及后凸畸形等并发症。脊髓损伤完全横断很少见，应结合CT、MRI检查结果，在对脊髓行骨性减压的同时，也要行髓内减压，于显微镜下清除髓内骨折片、血肿及液化、坏死组织，由于早期脊髓挫伤与正常脊髓分界不清，髓内减压宜适可而止，只要达到脊髓减压效果即可。对于脊髓完全横断伤者，瘫痪已成定局，手术以脊柱骨折、滑脱复位固定及防止脊髓损伤平面不上升为目的。
(3)手术时间窗：有关手术时间问题目前还存在较大争议，大多数学者认为进行性神经损伤是急诊手术的指征。Baron指出对神经功能正常的不稳定型脊柱损伤者，或有进行性神经损伤症状加重者，应尽早于伤后6～8小时行开放性减压和内固定手术。Duh的研究表明，伤后24小时以内进行手术可减少并发症的发生，损伤8小时以内进行者效果最佳；同时显示，为避免由于脊髓水肿而导致的脊髓损伤，手术应在24小时或1周后进行。大量的相关临床研究证明：对不完全性脊髓损伤者在晚期行减压术同样有助于神经功能的恢复，但以早期减压效果较好。多中心研究表明，创伤后手术时机为25小时以内、或25～200小时及200小时以后，对神经功能的恢复均无明显的影响。对于采取后路手术者，以伤后2周内实施手术为宜。关于早期髓内减压也有争议，有学者从2006年1月开始对脊髓损伤早期(3天内)行骨折、脱位内固定及髓内外减压术近3000例，术后无1例出现神经损伤症状，疗效优于传统的治疗方法；并认为手术越早越好，脊髓挫裂伤髓内减压十分必要，如同脑挫裂伤合并脑内血肿、四肢筋膜间隙综合征需要切开减压一样重要。美国Wise Young等通过动物实验证实：对脊髓损伤的早期进行髓内外减压术，可以保护脊髓损伤残存的白质纤维。对于C，以上完全性脊髓损伤合并呼吸肌麻痹、咳嗽反射减弱或消失者，应常规行气管切开术。(https://www.daowen.com)
6.细胞移植
应用具有生长和分化能力的细胞移植物来补充伤区细胞成分和神经营养因子，填充胶质囊腔，在伤区形成桥接，引导轴突的修复，促进神经再生，这就是细胞移植策略。目前应用到脊髓损伤的细胞移植物包括胚胎干细胞(ESC)、骨髓间充质干细胞(BMSC)、基因转染的成纤维细胞、施万细胞(SC)、嗅鞘细胞(OEC)、脐带血干细胞，以及多种细胞联合应用等。
有关脊髓再生障碍问题：脊髓损伤研究表明，治疗必须针对再生的三大障碍：第一是损伤部位对轴突生长的不良环境。第二是再生需要的时间很长。第三则为脊髓的髓质或白质中的某几种分子会产生抑制作用，特别是一种叫作Nogo的分子，如果阻断Nogo或者其受体，便能够刺激神经再生。另一种重要的分子是软骨素-6-硫酸蛋白聚糖(CSPG)。在脊髓损伤的动物研究中显示用软骨素酶分解CSPG，能够刺激脊髓神经纤维再生。
7.基因治疗
基因治疗脊髓损伤的基本原理就是利用转基因技术，将某种特定的目的基因(重组DNA)转移到体内，使其在体内表达的基因产物发挥生物活性，创造合适的微环境促进神经再生。基因治疗包括体内法和体外法，目前目的基因主要是神经营养因子基因族，包括神经生长因子(NGF)、脑源性神经营养因子(BDNF)、神经营养素(NT)及睫状神经营养因子(CNTF)等。载体主要分为病毒载体和非病毒载体。目前常用的病毒载体主要有腺病毒、逆转录病毒、腺相关病毒和单纯疱疹病毒等。
目前基因治疗尚处在探索阶段，仍有不少问题有待解决。例如：中枢神经系统存在的排斥反应；移植细胞在宿主体内尚不能长期存活；遗传修饰细胞移植后转基因表达可能会随着时间的延长而下降并失去治疗作用。此外，外源性基因针对特定组织的特异导向问题及外源性基因的致癌作用也不容忽视。安全性问题和体细胞基因治疗在技术上也还存在一定程度的难度。
8.早期康复训练
(1)被动康复训练：术后卧床早期被动康复运动(如推拿、按摩、针灸、关节活动仪、四肢气压治疗等)，不仅能降低褥疮和血栓性静脉炎的发生率，而且有利于功能恢复。
(2)主动康复训练：患者术后13天即可穿减负背心进行主动康复训练，如上肢训练、下肢训练、步行训练、生活能力训练和水疗等。国内某医院制订的昆明行走量表可用于患者的步行康复训练及康复评定，该方法简单、实用、易掌握，已在国际上推广应用。
(3)电流刺激：神经系统是通过生物电传导和整合等方来传递信息并做出反应的。动物实验表明，伤区局部电流刺激可以促进并引导神经纤维的再生长。
康复锻炼对于脊髓损伤功能恢复及预防各种并发症非常重要，可以促进脊髓残存神经功能、预防肌肉萎缩、足下垂、深静脉血栓、褥疮、肺部及泌尿系统感染等。因此，重视对脊髓损伤康复期训练的标准化是必要的。
9.并发症及处理
(1)自主神经功能紊乱：急性颈髓损伤后，交感神经的活动受到抑制甚至消失，由于副交感神经(迷走神经)的活动没有受到抑制，机体的主要表现：痰液增多，心率减慢，血压下降。处理：山莨菪碱20mg加入500m L 生理盐水(0.04g／L)中连续静脉滴注。滴速：成人为11～15滴／分，儿童根据体表面积比调整速度。治疗后显示：心率明显加快并逐渐达到正常，平均动脉压有升高，痰液减少，血氧饱和度上升。
(2)低钠血症：低钠血症为一严重、且常见的并发症，其发生率为45%～100%；伤后出现时间为6.4～8.9天，术后出现最低水平时间：8.7～17.3天，血钠于最低值至开始回升时间：(21.8±10.2)天，出现低钠血症至消失时间：(30.4±6.0)天。低钠血症发生的因素包括：在颈髓损伤平面，感染：泌尿系、消化系、呼吸系统感染等，合并感染发生率为77.68%，其他原因：呼吸机的使用；脱水剂、利尿剂等药物。处理：抗利尿激素分泌异常综合征，精制尿素口服30mg／d；脑耗盐综合征，氟氢可的松成人0.1～0.2mg，分2次口服。上述两种症状可使用该疗法。尿素加生理盐水可用于治疗原因不明的低钠血症，它安全有效，无不良反应，优于限液疗法。
(3)呼吸困难、肺部感染：C4 以上脊髓损伤者，可出现呼吸肌麻痹，咳嗽反射减弱或消失，排痰不畅，容易并发肺部感染。早期需行气管切开术，纤支镜吸痰和雾化吸入。对于呼吸困难者，用呼吸机辅助呼吸。
(4)尿路感染：留置导尿，导尿管每周更换1次，并进行膀胱冲洗。
(5)深静脉血栓形成：据统计，16.3%患者有明显的临床症状，而通过B超及静脉造影等检查发现者占79%。预防措施主要是活动下肢，应用抗血栓长袜等。一旦出现深静脉血栓，需采用抗凝治疗。应警惕深静脉血栓脱落致心、肺、脑血管栓塞，这可导致猝死。
10.预后
高位完全截瘫者死亡率为49%～68.8%。死亡原因主要是呼吸衰竭、呼吸道梗阻或肺部感染。
脊髓损伤的恢复程度主要取决于受损脊髓的严重程度和治疗水平。脊髓完全横断者较为少见，多因重物砸伤、脊柱严重脱位而引起，其神经功能难以恢复。马尾神经受压经手术解除后恢复较好。对完全性截瘫者的脊柱骨折脱位采用闭合复位，其功能有10%可获得恢复，采用手术方法治疗有10%～24%能恢复；对不完全性截瘫者，经治疗后神经功能的恢复率为80%～95%。