试论叶天士《温热论》对舌诊的贡献
彭学敏
著名的外感热病学家叶天士，是温病学的奠基人之一。他在《温热论》中不仅倡导卫气营血辨证，而且在温病察舌方面有许多创见，对中医舌诊的发展，做出了突出的贡献。本文试就其对舌诊的贡献作一探讨。
一、望质苔，首当分清卫气营血
叶氏非常重视舌诊，《温热论》全文36条，涉及舌的就有17条。其舌诊的突出特点在于将舌的变化与卫气营血辨证结合为一体，诊舌紧紧围绕“卫气营血”进行，而“辨卫与气，详于验苔，察营与血，重在辨舌”。
温病初起，病在卫分、气分，因正盛邪实，温邪易与胃气搏聚而成苔。苔白薄而欠润是病在卫分之象；苔黄者为病在气分之征。如《温热论》第十九条：“舌白而薄者，外感风寒也……若白干薄者，肺津伤也。”根据“温邪上受，首先犯肺”必灼肺津的特点，则可推断出卫分之苔当薄白欠润。又第十四条：“初传绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也。”第十五条：“若烦渴烦热，舌心干四边色红，中心或黄或白者，此非血分也，乃上焦气热烁津。”说明了黄苔乃病在气分之征。
病至营血，每易耗血动血，而心主血脉，开窍于舌，故必有舌质的变化。其中绛舌是心营热盛的特征，深绛或紫暗是热毒深入血分之危候。如《温热论》第十四条云：“再论其热传营，舌色必绛。”第十六条又云：“若紫而干晦者，肾肝色泛也。”因此温病临证察舌，首当分清卫气营血。
二、观润燥，重在辨明津液存亡
由于温病最易伤津耗液，所谓“存得一分津液，便有一分生机”，故叶氏辨舌十分重视舌之润燥，在察津液存亡时“必验之于舌”。文中先后列举了多种质、苔的润燥与津液的关系，反复重申润燥是辨别津液存亡、疾病吉凶的关键。如：
《温热论》第十九条：“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也……若白干薄者，肺津伤也。”第十一条：“……或白不干燥……慎不可乱投苦泄。”说明了白苔中白薄而干是表邪未解而肺津已伤；白厚而干为胃津亏而肺气伤，气机不化；虽白不燥是痰湿内阻，则无热象。
《温热论》第十三条云：“再黄苔不甚厚而滑者，热未伤津……若虽薄而干者，邪虽去而津受伤也。”说明黄苔中不论厚薄，滑润者津液未伤，干燥者津液已伤。
温病中舌心干绛是胃经热盛，心营被灼，如干绛扩展至舌尖为心胃热毒更盛，津液受劫。对此《温热论》第十八条则有“其有舌独中心绛干者，此胃热心营受灼也……延及于尖为津干火盛也”之说。(https://www.daowen.com)
《温热论》对舌之润燥与病程的关系也有深刻的论述。如温病初起，舌现干燥是元阴素亏。《温热论》在第十九条指出：“初病舌就干……急加养正透邪之药。”温病后期舌绛而不鲜，干枯而痿是肾阴耗竭；舌紫而干晦为下焦肝肾真阴已竭。对此，《温热论》第十七、第十六条则有“虽绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也”“若紫而干晦者，肾肝色泛也，难治”的论述。
总之，叶氏对舌之润燥与津液的关系论述很多，不胜枚举。但从上述事例足以说明：润泽者是津液未伤，干燥者为津液已耗。其中苔干者为热重伤津，尚可救治；质枯者为阴液耗竭，多难获救。
三、察形态，要在了解邪正盛实
叶氏诊舌除注重质、苔的变化外，也十分重视形态的变化。其中有虚有实，辨析较详。
1．短缩舌 热病舌体短缩既可因热邪亢盛，内风欲动而痰阻舌根所生，也可由肾气衰竭而成。一实一虚，在舌上的鉴别点是：前者舌绛，后者苔黑而滑。如《温热论》第十七条言：“舌绛欲伸出口，而抵齿难骤伸者，痰阻舌根，有内风也。”第二十四条云：“若舌黑而滑者……若见短缩，此肾气竭也，为难治。”
2．强硬舌 温病后期，气液不足，络脉失养，可致舌体失于灵活柔软，但也有因风痰阻络或热盛动风而产生。故《温热论》第三十二条指出：“舌本不缩而硬，而牙关咬定难开者，此非风痰阻络，即欲作痉证。”此一虚一实，亦不可不分。
3．肿胀舌 舌体肿胀多为实证。如《温热论》第二十一条云：“再有神情清爽，舌胀大不能出口者，此脾湿胃热，郁极化风，而毒延口也。”第十六条云：“若紫而肿大者，乃酒毒冲心。”两者同是舌体增大，一者胀大，舌苔黄腻，神清，为脾胃湿热而致，证属气分；一者肿大，舌质紫晦，神昏，是邪热挟酒毒上壅而成，证属血分。性质、轻重不同，又不可不分。
4．芒刺舌 舌生芒刺多为热毒极盛所致。如《温热论》第二十条云：“又不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦热极也。”但据临床所见，芒刺既可见于上、中、下焦邪热内结，亦可见于气分、营分邪热亢盛。芒刺而舌红兼焦黄苔者，多为气分热极；绛舌无苔而生芒刺者，则是热入营血，阴分已伤。
此外在察舌的方法上，叶氏也有创新，比前人考虑得更加全面、周到，他强调望、扪、察、问结合运用，以了解邪气之轻重、舌象之真伪，从而求得精确的诊断。这也是叶氏在舌诊上的一大贡献。
综上所述，叶氏对温病的辨证施治，重在察舌，把察舌与卫气营血辨证联系在一起，作为温病辨证施治的主要依据，并创立了一整套适合于温病察舌的方法与规律，从而确立了温病察舌辨证施治的原则，大大丰富了中医舌诊的内容，为后人所推崇和敬仰。
（《湖北中医杂志》，1987年第4期）