叶天士小儿温病学说初探
广州中医学院 刘仕昌 梁利明
叶天士是清代著名温病学家，他不但对中医温病学自成体系做出了卓越的贡献，而且把温病理论应用于临床各科，有着较大的影响。其中，他所著的《幼科要略》一卷，是他在40多年医疗实践中，研究小儿温病理论和临床的成功之作。徐灵胎赞曰：“此卷论幼科及看痘之法，和平精切，字字金玉，可法可传，得古人之真诠而融化之，不愧名家。”本文试从该卷的精辟论述中，对叶氏小儿温病学说作初步探讨。
一、阐发小儿温病病理特点
温病是由温邪引起的多种急性外感热病的总称，其病因是外感温邪，具有传染性、流行性、季节性等特点，其病变有一定的规律。由于小儿脏腑稚嫩，形气未充，故罹患温病，在临床上有其特殊的表现。
1．纯阳之体，热病最多 《颅囟经》把小儿呼为纯阳，这既说明小儿生机蓬勃、发育迅速的生理特点，又揭示在病理上幼稚阳常有余的表现，不论是外感或内伤都易热化而致病。故《幼科要略》开宗明义：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”“小儿热病最多者，以体属纯阳。六气着人，气血皆化为热也；饮食不化，蕴蒸于里，亦从热化矣。”并且：“惊恐内迫，五志动极皆阳。”在明清时期，时有传染病流行，小儿热病固然最多，就是在现今的临床实际中，小儿中多数疾病确实极易趋向热化。
2．稚阴之躯，津液易伤 小儿较之成人，不仅机体各脏腑器官的生理功能未臻健全，而且精、津液等物质相对不足。温邪属阳，本易化燥伤阴，且“小儿阴气未充，外感之风温、风热、风火以及寒邪化热并燥火诸证，最易伤阴”，因而显现出“阳热易亢，阴液易乏”之病理特点。吴鞠通认为“小儿稚阳未充，稚阴未长”，治疗上持“存阴退热为第一妙法”等说，盖受此启迪。
3．内外相因，由肺及胃 肺主气司呼吸，开窍于鼻；脾胃主运化，开窍于口。小儿肺胃尚属脆弱，卫外未固，运化欠健，温邪每易由口鼻或皮毛而入，内外相因而发病。由于“肺位最高，邪必先伤”，故“大凡吸入之邪，首先犯肺，发热咳喘”，临床上小儿温病属肺系者是很多见的。根据四川省8个地区20个医院收治的住院患儿327847例调查分析资料来看，呼吸系统疾病实属最多。温邪内侵，并非一成不变。肺居上焦，胃位中焦，在生理上互相为用，在病理上互相影响。故叶氏认为：“口鼻均入之邪，先上继中，咳喘必兼呕逆䐜胀。”这说明温邪在一定条件下可由肺传于胃，由表及里，由浅入深，诚为小儿温病传变方式之一。
4．入心动风，神昏痉厥 温邪易入心动风而致昏痉之症，乃温病病理特点之一，在小儿温病中尤为突出。小儿幼稚质薄神怯，心神不足，包络空虚，若热邪亢盛，或失治误治，热邪易于内犯心包，出现昏谵等危证。故叶氏提醒幼科：“盖足经顺传，如太阳传阳明，人皆知之，肺病失治，逆传心包络，幼科多不知者。”又因稚年受温邪，最易阴亏津耗，阴伤则血不营筋，液伤则脉络滞涩，热盛能引动肝风，出现痉厥之证。现认为神昏惊厥多属神经系统的病变。据有人统计，近年来小儿神经系统的传染病已由20世纪50年代的第五位上升至第二位，这主要是因某些传染病及急性感染得到控制之后，小儿神经系统病毒感染有增多趋势。这表明昏痉之证在当今小儿温病中仍是很突出的表现。
二、确立小儿温病四时辨治体系(https://www.daowen.com)
温病发生有明显的季节性，故有四时温病之分。金元医家朱震亨首先提及小儿外感病以四时论治之法，但略而不详。叶天士在其《幼科要略》中全面而精辟地论述了小儿温病四时辨治，他认为“人在气交之中，春夏地气之升，秋冬天令之降，呼出吸入，与时消息”，故“春温、夏热、秋凉、冬寒，四季中伤为病，当按时论治”。这大大丰富了小儿温病的辨治体系。
1．春温与风温 两者均为春日温病，但其辨治有所不同。叶氏认为春温之发病是由冬令收藏未固，冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳所致。故其临床特点以发病急骤，热象偏盛，初起多见里热证候为主。治疗上以黄芩汤为主方，苦寒直清里热。而“风温者，春月受风，其气已温”，因风温乃肺先受邪，温变热最速，故其发病较急，初起先犯肺卫，并易引起昏痉之证。故治疗上，若初因发热喘嗽，首用辛凉清肃上焦，如薄荷、连翘、牛蒡子、浙贝母、桑叶、沙参、栀子皮、瓜蒌皮、花粉；若身热，咳喘有痰者，只宜肺药辛解，泻白散加前胡、牛蒡子、薄荷之属以解表清里。热入气分，表解热不清者，用黄芩、连翘、桑白皮、天花粉、地骨皮、川贝母、知母、栀子；胃热炽盛者，用石膏、竹叶等品以辛寒清散；若日数渐多，邪不得解，恐热盛伤津而致腑实，芩、连、凉膈亦可选用。热邪逆传膻中，神昏目瞑，鼻窍无涕泪，诸窍欲闭，其势危急，必用至宝丹或牛黄清心丸；若热陷神昏，痰升喘促，急用牛黄丸、至宝丹之属。叶氏这些救治方法，是小儿温病治疗学上的一大发展。
2．暑温 叶氏指出：“暑热一症，幼医易眩，夏暑发自阳明。”这说明暑温具有发病急骤，热势亢盛，传变迅速的特点。又因为暑伤气分，湿亦伤气，汗则耗气伤阳，故暑邪易致伤津耗气。且由于稚年夏月食瓜果水寒之湿，着于脾胃，尤其是夏季湿热郁蒸，脾胃气弱，水谷之气不运，湿邪久蕴化热，故又有暑易兼湿的特点。治疗上，以首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛为一般原则。若暑盛阳明，热多烦渴，以白虎汤为主方清暑泄热；若初病暑伤津气，用竹叶石膏汤或清肺轻剂。吴鞠通治以白虎加人参汤，王孟英创清暑益气汤，是其发展。若暑热在气分日久不解而渐入营血分，症见反渴不多饮，唇舌绛赤者，必用营血分药，并稍佐清气热之品，如牡丹皮、犀角、竹叶心、玄参、鲜生地、细生地、木通、淡竹叶、青蒿等，这是叶氏“入营犹可透热转气”治疗思想的体现。若暑热闭塞孔窍，致昏迷若惊之暑厥证，当急用牛黄丸、至宝丹芳香利窍；神苏以后，用清凉血分之品，如连翘心、竹叶心、玄参、细生地、鲜生地、天冬、麦冬等品。徐灵胎朱批大赞此为妙法。至若暑湿之证，可用白虎汤、六一散，或白虎竹叶汤之属，这些均值得借镜。
3．秋燥 叶氏认为秋燥与风温，同有发热、咳嗽等症，但由于所发时令不同，小儿体质也有差异，故临床特点自当有别，其津气受伤，干燥失润的见症突出。对温燥的治疗，他提出“当以辛凉甘润之方”，“慎勿用苦燥劫烁胃汁”，如桑叶、杏仁、沙参、浙贝母、黑栀皮、梨皮等品。这是中医整体观的具体运用，实补前人所未备。
4．冬寒 叶氏认为深秋入冬，小儿外感风寒，由于其肌疏易汗，难任麻桂辛温。若邪气在表，轻则紫苏、防风一二味；重者可用前胡、杏仁、枳实、桔梗之属。辛胜即是汗药，其葱豉汤乃通用要方。此乃《伤寒论》治疗学基础上的又一发展。
三、结 语
叶天士在小儿温病的认识上，权衡于温邪致病和小儿体质双方各自的特点，阐发了小儿热病最多、津液易伤的病理特点，病变上常有顺传由肺及胃，或逆传入心动风的规律性；并从整体观念出发，确立了小儿温病四时辨治的方法，大大丰富了小儿温病的辨证施治体系，而且对成人之温病，亦有较大的临床指导意义。
（《新中医》，1987年第2期）