叶天士诊治妇人温病的规律探析
宁夏中医研究院 冯亚宏
叶天士是清代著名医家，其学术思想颇为后人推崇，尤其对温热病的理论论治发挥颇多，创立了卫气营血辨证论治体系，奠定了温病学之基础。其在《温热论》中专门论述了妇人温病的诊治特点，如“再妇人病温与男子同，但多胎前产后，以及经水适来适断”，用一句话概括了妇人温病的临证特点。《临证指南医案》中保存了叶天士诊病时的原始记录，全书共分十卷，其中卷九为妇科医案，内分调经、淋带、崩漏、胎前、产后、癥瘕及热入血室七部分，加载了有关妇人温病的临床验案。笔者就叶氏关于妇人胎前、产后、经期罹患温病的一些诊治规律进行了进一步探讨，兹述如下。
一、胎前病温
胎儿在母腹中，与母同呼吸，共安危，赖母血以养胎，得热则俱热，得寒则俱寒，病则俱病，安则俱安。因而母患温病，温热之邪必然会对胎儿有伤胎、动胎之虞。现代医学认为高热可引起流产、早产及胎儿畸形，故而胎前病温及时治疗尤为重要。妊娠时患温病，不仅温邪入内，易损胎元，且用药不当，亦会伤胎，故治疗时须特别注意保护胎元。叶天士在《温热论》中指出：“大凡胎前病，古人皆以四物加减用之，谓护胎为要，恐来害妊，如热极用井底泥，蓝布浸冷，覆盖腹上等，皆是保护之意，但亦要看其邪之可解处。如血腻之药不灵，又当省察，不可认板法。然须步步保护胎元，恐损正邪陷也。”对于治疗胎前温病的启示有如下四点。
（1）古人治疗孕妇病温，多在养血之剂四物汤的基础上加减用药，旨在安胎护胎。
（2）热势极盛时，用井底泥或凉水浸泡蓝布覆盖腹部，以局部降温，减少邪热对胎元的影响。此外治法物理降温，至今仍颇有临床意义。
（3）临证还应根据病情详细辨证施治，从不同途径祛除邪热，保护胎元，即叶氏所说：“亦要看其邪之可解处。”如邪在卫表者予以辛凉宣透，使邪从表解；阳明无形热盛者，及时辛寒清气，达热出表；阳明有形热结者，则适时度攻下，使结热从肠腑而去，不可过于顾虑胎元而延误攻下时机，致土燥水竭，危及母子性命。祛邪之药多较峻猛，特别是攻下之剂，更为猛烈，用之不当，也会伤胎，或损伤正气，致邪气内陷，故使用时一定要严格掌握适应证，注意用药时间、药量多少，适可而止。
（4）在用养血滋腻药不见效时，更应详加审察，不可因四物汤具有保胎作用而一味滥用，非但不能祛除病邪，反易恋邪滞病，病更难解，即叶氏所说：“不可认板法。”
叶案：胎前热伤肺阴案。某，先寒后热，咳呛，是春月风温肺病。风为阳邪，温渐变热，客气着人，即曰时气。怀妊九月，足少阴肾脉养胎。上受热气，肺痹喘急，消渴胸满，便溺不爽，皆肺与大肠为表里之现症，状若绘矣。芎、归辛温，参、术守补，肉桂、沉香辛热，皆胎前忌用，致大热烦闷，势属危殆。议以清肺之急，润肺之燥，俾胎得凉则安，去病身安，自为不补之补。古人先治其实，实者邪也。（处以）泡淡黄芩、知母、鲜生地、花粉、阿胶、天冬。又，喘热减半，四肢微冷，腹中不和，胎气有上冲之虑。昨进清润之方，
有汗，可见辛燥耗血，便是助热。今烦渴既止，问初病由悲哀惊恐之伤。养肝阴，滋肾液为治，稳保胎元，病体可调。复脉去桂麻姜枣加天冬、知母、子芩。
按：此案热壅气分，肺与大肠同病，是以清热降火润燥进治，邪去胎安。复诊时讲到“昨进清润之方，
有汗。可见辛燥耗血，便是助热”，也即验证初诊指出的“辛温守补辛热皆胎前忌用”，温邪已解（喘热减半，烦渴即止），紧接着结合病因（问初病由悲哀惊恐之伤），养肝阴、滋肾液、清余热安胎，可见祛邪正所以安胎，胎得凉则安，这亦即叶氏“但亦要看其邪之可解处”“然须步步保护胎元，恐损正邪陷也”之体现。(https://www.daowen.com)
二、产后温病
由于产后不仅阴血耗损，阳气亦不足，所以历代医家有“胎前宜凉，产后宜温”之说，古人谓产后病慎用苦寒，恐伤其已亡之阴。产后伤气失血，气血两亏，正气不足，苦寒药物必须慎用，尤以下焦肝肾为养胎系胎之脏，产后下焦本元亏虚，若再用苦燥伤阴，寒凉遏阻阳气之药，则更易伤正而留邪。然叶氏不拘泥“产后宜温”之说，指出这仅是指一般的产后调理之法，并非绝对禁用。若感受温邪发为温病，邪热充斥上、中二焦，肝肾阴血尚充，可酌量使用苦寒药清热祛邪并无妨碍。并提出从证治之，告诫妇人产后病温，“且属虚体，当如虚怯人病邪而治”，可用清热解毒之法，中病即止，不可过药，“无犯虚虚实实之禁”，叶氏所论至为精当。
叶案：产后暑伤营阴案。项，初病舌赤神烦，产后阴亏，暑热易深入。此亟清营热，所谓瘦人虑虚其阴。竹叶、细生地、银花、麦冬、玄参、连翘。
按：此案产后暑伤营阴，酌用银花、连翘苦寒之类以清热祛邪，并用生地、麦冬、玄参、竹叶以顾护津液，并防苦寒碍阴，即叶天士所谓“留得一分津液，便有一分生机”。立法用药精当，初治即效，使邪热无机内陷，正所谓“且属虚体，当如虚怯人病邪而治”。
三、热入血室
热入血室是一个特殊病证，首见于汉代张仲景《伤寒杂病论》。所谓血室，历代注家有冲脉、肝脏、胞宫等不同看法，然而热入血室之证均与月经的适来适断有关。叶天士所提热入血室即指妇人月经来潮，或即净之时，体质相对较弱，抗邪无力，尤其是血室较平时空虚，故容易感受外邪，且感邪之后，邪气亦容易乘虚内陷血室形成热入血室证。叶氏诊治妇人热入血室证，法仲景而不拘于仲景。其一对热入血室证治的认识。在《温热论》中论及：“仲景立小柴胡汤，提出所陷热邪，以参枣扶胃气，冲脉隶属阳明也。”用小柴胡汤透里达表使邪从外解这一治法，临床应用颇多而疗效确实。又在《临证指南医案》论及：“今人一遇是症，不辨热入之轻重，血室之盈亏，遽与小柴胡汤，贻害必多。”提示临证当根据病邪性质，邪入之浅深，疾病虚实及素体差异等“审证定方，慎毋拘乎柴胡一法也”。“若本经血结自甚，必少腹满痛，轻者刺期门，重者小柴胡汤去甘药，加元胡、归尾、桃仁，夹寒加肉桂，心气滞者，加香附、陈皮、枳壳等”，甚者亦有用桃核承气汤取效者。叶天士对血舍空而热陷者，用犀角地黄汤加丹参、木通之属，血结胸用桂枝红花汤参入海蛤、桃仁治之，昏狂甚进牛黄膏。其二对热入血室之谵语与阳明病谵语加以鉴别。热入血室而神昏者，病在血分，因有阴柔重浊之性的瘀血内阻，周身经络气血运行不畅，故可见身体困重，胁及少腹痞痛不舒，牵连胸背部亦拘束不遂，治用凉血解毒祛邪、活血化瘀通络之法，正合病情。阳明胃实神昏者，因无瘀血内阻，气血流畅，故肢体活动较为轻便。两者之鉴别，临证时尚须结合具体脉证及月经情况全面分析。第三对血结胸之证治。热入血室为下焦热邪与血相结，若往往延久，胸中痛，则成为血结胸，可有胸部胀满硬痛、身热、漱水不咽、喜妄如狂、大便黑、小便利等见证，叶氏推荐王海藏所用桂枝红花汤加海蛤、桃仁以治血结胸，认为这样有表里上下一齐尽解之效。
叶案：邪热内陷液伤发痉案。沈氏，温邪初发，经水即至，寒热，耳聋，干呕，烦渴饮，见症已属热入血室。前医见咳嗽脉数舌白，为温邪在肺，用辛凉轻剂，而烦渴愈甚。拙见热深，十三日不解，不独气分受病，况体质素虚，面色黯惨，恐其邪陷痉厥。三日前已经发痉，五液暗耗，内风焮旋，岂得视为渺小之恙？议用玉女煎两清气血邪热，仍有救阴之能。玉女煎加竹叶心，武火煎五分。又脉数，色黯，舌上转红，寒热消渴俱缓。前主两清气血伏邪，已得效验。大凡体质素虚，驱邪及半，必兼护养元气，仍佐清邪。腹痛便溏，和阴是急。白芍、炙草、人参、炒麦冬、炒生地。又脉右数左虚，临晚微寒热，复脉汤去姜、桂。
按：此案前医仅见温邪在肺，而用辛凉轻剂，使病不得解而邪热内陷液伤发痉，先生见症已属热入血室，一语道破症结，有是因、是症，遂拟是方。以玉女煎两清气血邪热，使伏邪自去，气血两清而不拘于小柴胡汤一剂。又诊顾及素体虚弱，清邪之际不忘护养元气，使邪气去而正气复，药味虽少，立法精妙。
叶天士作为一代“温热大师”，在继承前人的基础上，结合自己长期临床实践的经验和体会，不仅创造性地提出了温病辨证施治的体系，而且进一步论述了妇人温病的诊治规律，对于指导中医临床具有较为重要的意义，值得我们积极探索并加以研究、继承。
（《四川中医》，2012年第30卷第6期）