叶天士温病学说之“治未病”思想及其用药特色赏析
苏州市中西医结合医院 陈 超
“未病”是指机体有一定的功能紊乱或失调、但尚未出现疾病的状态，现外延至健康未病态、前病未病态、潜病未病态和传变未病态四部分，“治未病”在以亚健康状态、慢性病调理、养生中得以广泛应用，但在急性温热病的诊治中鲜有发挥。吴门医派代表人物叶天士温病理论及其“传变未病态”时“先安未受邪之地”说则是热性病、危急重症治未病之典范，现就此作一探述。
一、未病先防重扶正
1．强调正气作用，未雨绸缪与节点前移 温病，外感六淫、时疫为其主要外因，但发病与否、轻重缓急、顺逆转归不尽相同，叶桂认为与人体正气强弱有关。如“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”中新感温病的“上受”，其原因多为“劳倦，更感温邪”、发病机制为“积劳伤阳，卫疏，温邪上受”，即劳倦日久→耗伤（卫）阳→卫表不固（肺气不足）→温邪上受（肺之门户）→首先犯肺之温病初起的发病模式与病变规律。人类为了生活和生存，劳作是一种常态，且生命在于运动，适量的体力活动有益于人类的健康，但应尽可能避免劳倦，尤其必须避免长期处于劳倦状态的“积劳”，与《内经》“劳则气耗”“炅则气泄”之病机理论相一致。关于伏邪温病之“春温”，叶天士《三时伏气外感篇》认为“由冬令收藏未固”所致，若冬能收藏、春未必病温，将温病预防的时间节点前移，为传染病防治提供了正确方法和重要理念。
2．现代传染病预防思想的雏形 传染病预防的原则是控制传染源、切断传播途径和保护易感人群，此在叶桂温病学思想中业已体现。如《幼科要略》谓“人在气交之中……呼出吸入，与时消息，间有秽浊吸入”，阐述了空气污染与疾病的关系，并指出“粪履不可近襁褓小儿”，强调个人卫生护理在预防小儿温病中的作用。其意义有三：①提出了对易感人群的保护：稚气小儿，形气未充，肺脏娇嫩，抗病力尚弱，尤应注意环境清洁，避免与秽浊之气接触，以防止外邪的感受。②与现代肠道传染病“粪—口感染”之途径相一致的温热病感受途径，要求切断之。③可以延伸为积极控制传染源以预防疾病的发生。
3．因时、因人制宜预防学思想的创新实践 叶桂因时、因人制宜预防学思想体现在临床实践上。如“芒种夏至，天渐热，宜益气分以充脾胃，此夏三月，必有康健之理”，提出了对禀赋气弱之人，在夏令炎热渐来之际，宜益气以渐充后天之本，冀以“正气存内，邪不可干”，并在医案中记述生脉四君子汤以杜夏季客暑之侵的预防措施。叶氏还提出了“未受病前……即饮芳香正气之属，毋令邪入为第一义”的观点，不但从临床角度阐明了保护易感人群在温病预防的重要性，其“前病未病态”“潜病未病态”之预防性用药的应用原则亦为《内经》治未病思想在温病临床的创新性实践。
二、既病防变倡“祛邪”
“先安未受邪之地”为叶桂温病治未病思想的精髓：前病未病态、潜病未病态时，重在预防，法以扶助正气、调整阴阳为主；若温病既成，则属于“传变未病态”，应早期、积极治疗以防变，鉴于温病的病变规律，主要在于防止病邪内传、伤劫阴津等不良转归。
1．辨属病位、病势，急急透邪外解为先 如果说扶正在“健康未病态”治未病中有重要的学术价值，祛邪则在“传变未病态”中具有重要的临床意义。《经》云“邪之所凑，其气必虚”，温病既成，多为正不胜邪，无论是正气素亏抑或正气在发病时与邪毒力量对比的相对不足，正气不足是其本，但只要是正气相对不足而非正气的绝对不足（衰竭），防治要点则应急急祛邪，祛邪越早、越迅速、越彻底，对正气的保护越有效，病情的控制越有利，治未病的优势越突出，所谓邪去则正安。祛邪，《经》所谓“犹拔刺也”“犹雪污也”，志在速效与彻底；扶正，多通过调补脏腑（五脏、奇恒之府）、气血、阴阳来实现，一般只能缓图，更多的是在平时之调摄。温病早期、极期阶段应“急则治其标”“先安未受邪之地”防其变，片面强调治本（扶正）往往丧失治疗时机，有悖于叶天士温病治未病学术思想。
关于卫气营血辨证及其论治，有学者抓住叶天士“到气才可清气”之“到”“才”之论而责其治疗温病有消极、被动、保守等倾向，提出了截断学说和大剂清热解毒治疗方药。笔者以为，温病的防与治，因其起病急、变化快，病情较为凶险而辨证尤应清晰明了及掌握其动态变化。如不但应辨清病邪性质及病因、病位（即受邪之地），而且应掌握病势（即将要影响的未受邪之地，辨体即素体禀赋）的动态变化为论治之基础。卫气营血四个阶段的划分定位，实质是温病辨证之纲，涵盖了温病的病邪性质、病位所在及其病势走向等，不仅仅有利于针对“受邪之地”温病的积极治疗，亦有利于安“未受邪之地”的防变。
叶天士《温热论》中多处见到的“急”字，如邪入营分而见斑疹隐隐，必须“急急透斑为要”；温病如见舌干而黑，必须“急急泻南补北”；温病验齿，如见上半截润，下半截燥，必须“急急清心救水”等。其他诸如“急急透解”“急急开泄”“急加芳香逐之”等，强调“缓则恐（阴液）涸极而无救也”。由此可知，叶天士着眼于温病的常与变，遵循卫气营血的阶段性规律，积极救治“已病”而防“未病”（未受邪之地）。辨温病的病位、病势，以祛“受邪之地”邪毒为大法，急急透邪外出为要务，比起仅仅以病邪性质属温病而单用清热解毒更有层次与章法，是叶天士防治温病的又一重要特色，与现代医学的“防治预案”“临床路径”有异曲同工之妙。
急急祛邪，临床的应用方法及其技巧，叶桂明确指出给邪以出路，以因势利导、就近祛邪为原则。如温病初起，邪客卫表，“在卫（分）”，“汗之”，积极透邪外达，以防止温邪内传。根据温邪乃感受温热之邪的病因特点，汗法与《伤寒论》辛温发汗迥然有别：辛凉透表、疏散风热、宣肺达邪，“或透风于热外，或渗湿于热下”，为温病学治疗热病的特色与创新。华岫云认为“辛凉开肺便是汗剂”，常用金银花、连翘、桑叶、菊花、薄荷等药，“凉泄卫，逢汗为要”，使邪从汗解。邪未能从汗解而进入气分，正邪交争、极易内陷，若热未伤津，犹可清透外邪，即在清气药中加入宣透之品，如薄荷、豆豉等，冀其邪毒从表而解，邪出则证安。叶天士“战汗”一法，亦为给邪以出路以祛邪之治，其时温邪进入气分且阴津业已受伤，但若能养津液以助汗源，可冀“战汗”而驱邪外出。温邪入营，病已入深，为止病邪进一步内陷的要法仍是祛邪外出，此时治宜“透热转气”，使营热转出气分而解，吴鞠通据叶天士治法而创立了清营汤，“甘寒”之基础上加入金银花、连翘、竹叶等透热转气之品，旨在祛邪。至温热邪毒深入血分，邪热迫血妄行，多见有斑疹出血之象，叶天士仍然认为“急急透斑为要”，讲究的还是一个“透”字，以祛邪外出为既病防变之治疗大法。(https://www.daowen.com)
2．预测“未受邪之地”，时时顾护津液为要 “温病则热变最速”，除按“卫气营血”阶段传变的自然病程外，温邪最易乘虚内传深陷、导致多种变证。因此，对素禀不足、脏腑虚弱及其老年妇孺等特殊患者、特殊阶段，在祛邪的基础上，视严重虚亏、不补（调）不足以祛邪的具体情况先行调养扶正。扶正虽为兼治，但顾护了人体正气，调整了脏腑功能，可以遏制邪热内传之势。经云“正气存内，邪不可干”，笔者以为“正气内存，邪不深传”。叶天士“务在先安未受邪之地”的著名论点，此以“胃津亡”“肾水素亏”的温病实例加以阐述，前者“重则如用玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类”以养胃液，后者“甘寒之中加入咸寒”以补肾水，防止病情“陷入易易”，这种扶正固本、寓防于治的治疗措施，体现了既病防变的治未病学术思想。
3．关注体质素禀，特殊人群个体化治疗 叶天士温病学说的重要特点之一为不仅仅精于辨证，同时结合辨体，辨证与辨体相结合而形成个体化治疗方略。在同住“湿邪害人”之“吾吴”的地域环境下，注意每一位患者的禀赋、生活习性。如阳虚质而“面色白者”，治疗用药在辨证的基础上还“须要顾其阳气”；阴虚质而见“面色苍者”，则“须要顾其津液”。上述通过望诊且局部望诊以辨体乃四诊之例举，其内涵为望、闻、问、切四诊及其辨证分析以确定体质类型，为窥一斑而知全豹之意。再如《幼科要略》云：“肌柔白嫩，体质是虚。”
叶天士对老年、女性（尤其是孕妇）、儿童等特殊人群罹患温病的治疗用药尤其注重个体化。如温病内陷营分，凉血通腑本为正治，但“老年见或平素有寒者，人中黄代之”。《幼科要略》指出“按襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”，又“小儿热病最多，从体属纯阳，六气着人，气血皆化为热，饮食不化，蕴蒸于里，亦从热化”，总结出“上焦药用辛凉，中焦药用苦、辛、寒，下焦药用咸寒”的基本观点，与大多数医家治小儿以平缓调理为主的方法迥然有别，体现温病“传变未病态”治未病的基本法则和用药特色。又如孕妇感温，“热极，用井底泥，蓝布浸冷，覆盖腹上，皆是保护之意”的外治疗法（现代医学之物理疗法）而慎用内服药物，不但退热降温以治邪热碍胎、控制病势以防“损正邪陷”，更在于避免内服药物伤及胎元，“但亦要看邪可破解之处”，提醒温病不忘驱邪。再如产后温病的治疗原则是“勿犯下焦”，且属虚体，当如虚怯入病邪而治，这“勿犯下焦”亦属“先安”防变之明示。由此可见，叶天士之防变治则，完全是从临床实际出发，有传变“未受邪之地”之兆，则有先安之举。
三、“瘥”后调养助康复
温病及至后期、必成邪祛正虚之势，即邪热虽解，但机体元气（气、阴、气阴）亦现不同程度之耗伤。笔者曾于20世纪80年代初罹患重症伤寒（湿温），治疗凡一月余，热始退清而诸症渐解，时体重从58kg锐降至46kg，形瘦面萎，饥而不欲食，动则汗出，亲身感受了温病对机体严重消耗的痛楚。因此，温病的后期调养，对顺利康复尤其重要。
1．“热病新瘥”调味以利向愈 叶天士将温病恢复阶段定为“热病新瘥”，这一特殊时期的调治、养护，对防病复发、促进康复具有重要临床应用。叶天士谆谆告诫：“从来三时热病，怕反复于病后之复，当此九仞，幸加意留神为上。”温为阳邪，最易灼伤阴液，耗损气血。犹须强调的是，此阶段除气阴不同程度的损伤外，还有邪已净与余邪未净之分。若兼有余邪者，“恐炉火虽熄，灰中有火也”，稍有不慎，极易导致病情反复，治疗仍以祛邪为主，可在清化方中慎加少量补剂，注意“须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也”；对于邪尽正虚者，适当予以补养调护，可促使虚体尽早康复。叶天士温病治疗所用方药，常以药之性（四气）味（五味）立法，“甘寒”“咸寒”即为生胃液、补肾精，若是“先天素弱水亏，而热邪又伤津液，进以甘酸……”总以调补阴津为要。如对“风温热灼之后，津藏未复”者，“治以和补”，用鲜生地、北沙参、玉竹、麦冬、当归、蜂蜜、黄芪等药。再如伏暑已解，只因病魔日久，平素积劳，形色脉象虚衰，深虑变病，急用人参、茯神、麦冬、五味子、炒白芍等“敛液补虚”。一个“和”字，调补也，养护也，和中也，扶正以防邪复，耐人寻味之甚。此结合季节（节气）变化而调养用药，又是叶天士一绝。
2．清淡饮食调补并防“食复” 温病不仅仅伤气、耗津、劫液而使人体的精微物质受到严重消耗，脾胃等脏腑的功能活动亦受到不同程度的直接伤害和间接影响。脾胃为后天之本，疾病后期的康复情况往往取决于胃气的强弱。温病新愈后的饮食宜清淡而有营养，所谓清者忌燥、热，所谓淡者禁厚味，即宜“清补”而不宜“大补”，过早进食膏粱厚味，轻则影响脾胃功能而致“谷反为滞”，滞为湿之始，久则酿而生热，导致病情反复。正如叶天士所云：“乱进食物，便是助热，唯清淡之味，与病不悖。向来热病，最怕食复、劳复，举世共闻，非臆说也。”
叶桂还十分注重果蔬调养在温病中的应用：“连朝骤热，必有暑气内侵……用嫩竹叶心二钱，煎汤凉用三四杯。”常用绿豆汤煎服。如在“温热病，已伤少阴之阴……形体颓然，药难见效”之复杂情况下，“每日饵鸡距子，生用，其汤饮用马料豆汤”。对因燥热伤及五液者，可“每早服牛乳一杯”。
3．静养怡情保摄以防“劳复” 《内经》倡导“精神内守”以防病，叶天士强调静养怡情，并将其贯穿于温病治疗的全过程。“颐养工夫，寒暄保摄，尤加意于药饵之先。”叶天士治疗温病的“战汗”一法，非常注重保证患者之静养环境：战汗后邪从汗出，倦卧不语，汗出肤冷，其脉虚软和缓者，“此时宜令患者安舒静卧，以养阳气来复。旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁”；病后宜“安闲静养”，体虚较甚的患者更要“静养百日，犹冀其安”。在静养怡情方面，同样注重因时、因地制宜，如“夏暑炎蒸”，“宜绿阴处静养为要”，因“夏月深处林壑，心境凝然，可以延年”。
四、结 语
“先安未受邪之地”的关键在于对病、证的准确把握：清晰辨析温热时疫为病因的温病，加之对病位（受邪之地）、病势（未受邪之地）等证的认识，是叶天士对卫气营血辨证方法内涵及其外延的又一诠释。