当代著名医家对叶天士络病学说的继承和发展
上海中医药大学 李果刚 茅 晓 费兆馥 朱 勇 王 欢
络病是指因寒、暑、劳形，嗔怒动肝、七情郁结等致气血阻滞，日久邪入脏腑经络成为较为难治的络脉病变。因此在治疗上形成了相对应的通络法，即疏通络道法，为清代叶天士首创。络病学说是伴随着经络学说而发展起来的，其形成与古代解剖学知识不无关联，它是整个中医辨证体系中不可或缺的一环，是中医从宏观辨证向微观辨证深化的一个过程，受到历代医家的重视和推崇。现有资料研究表明，当代医家在某一领域有突出成就者，多为叶天士络病学说的勤奋实践者，并将其发扬光大。20世纪以来，中医界名家辈出，可谓群星璀璨，他们之中如章次公、孔伯华、程门雪、黄文东、岳美中、黄一峰、颜德馨、邓铁涛、任继学、朱良春、何任、焦树德、奚九一、朱南孙等，在现代科学发展观的影响下，将络病学说和通络理论在临床各个领域中进一步拓展。络病学是中医学说自身发展的重大突破，络病治疗正在向形成具有理、法、方、药完整的科学理论体系迈进。
一、络病学近代发展的历史机缘
中国医学延及清代，临床医学有很大发展，温病学说趋向鼎盛，医学专题和疑难杂病研究日趋深入。一方面，清朝统治者倡导的繁琐考据之学，使尊经复古之风盛行，学术研究经常囿于引经据典，但许多医家对古医籍的收集和编辑，为保存、研究和整理中医学文献做出了积极的贡献。同时西学东渐，西方医学的输入，对中医学也产生了一定的影响，从而出现了“中西汇通”的思潮，恰如秦伯未所说：“咸、同间西学输入，医风又一变。”中医界的先知先觉者们逐渐摒弃疆域之见而容纳西说，或取其脑说之新，或善其解剖之精，于是催生了不少新的学术观点和见解。当代的络病学研究正是在这一背景下逐步发展起来。
20世纪以来，当代中医学家借鉴现代医学科技发展的新成果，对疾病本质的认识较前辈先贤有了极大的跨越。他们在广泛临证基础上，运用辨证论治的思想更为娴熟，使辨证论治的思维进一步深化。尤其对一些难治性疾病，在向深层次探索中自觉运用叶天士的络病理论，取得令人瞩目的成果，使中医基本理论和临床实践更加紧密地结合起来。
二、络病病因学认识的纵深发展
《内经》提出经脉、络脉“联骸络身”，在病理上必有其内在规律，叶天士据此创络病学说。有关络病的成因，叶天士在《临证指南医案》中指出：“凡寒、暑、劳形，嗔怒动肝、七情郁结等皆能致气血阻滞而伤人经络。”由于外邪导致气血运行的异常而致病，当代医家在此基础上对络病病因学的认识从临床各科方面又有了纵深的开拓。诚如邓铁涛所言：瘀血阻滞络脉引起的“病症甚为广泛，跌打损伤、温热病乃至临床各科疾病都有血瘀之证”。
岳美中对于泌尿系统结石的疾病，从中医内科角度总结了一整套辨证论治经验。他认为泌尿系统结石的形成机制，在于“阴阳偏盛”“气血乖和”与“湿热交蒸”，同时又存在地方水土因素。肾脉经络之瘀血菀积太深太久，浊气无所泄而成结石。临床上要根据患者具体情况，进行辨治。
焦树德认为中风初期，痰瘀阻络致口眼歪斜、半身不遂与西医学缺血性脑血管病、出血性脑血管病等颇为相似。其病因以风、火、气、血、痰最为多见，可互为因果，标本转化。在治疗动脉阻塞、静脉血栓等方面，奚九一认为邪实为主要致病因素，导致瘀血留滞络脉，使脉管闭塞不通，最后形成脉管损伤及缺血或瘀血组织反应的发病机制。如《内经》所云：“邪客于毛皮，入于孙络，留而不去，闭塞不通，流溢于大络而生奇病。”阐明了邪留脉络，由小到大闭塞的病机演变过程。
对不孕症的治疗，朱南孙指出：如久婚未孕，多为气虚鼓动无力，胞脉阻滞，或房事过甚，热瘀交阻，冲任阻塞所致。说明冲任脉络的瘀阻是发病的根本原因。
任继学按中风病因分类有三：一为瘀血病生于脑髓，血脉痹塞，经络空虚，或某些细络阻厥，发为缺血性中风。二为脑髓失养，血脉受损，病变多刚少柔，脉膜脆而不坚，经气内收，气血邪气暴张，络伤脉裂，血渗溢脑髓为出血性中风。三为脑髓病微，血脉损而小，经络伤而轻，则气血逆乱，脑髓络脉能通，为小中风。
当代医家在临床实践中的成就，缘于对络病病因学认识的纵深发展，诚如《灵枢·经脉》所言：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”
三、络病辨证新意迭现
当代医家将先贤“注重整体、功能、直觉”的思维方法发挥得淋漓尽致的同时，亦融合了现代医学注重分析、结构、实证的思维方法，并把辨证和辨病有机地结合起来。他们意识到，疾病发展过程中，一旦久病入络，它就预示病情向纵深、胶滞、缠绵的方向发展。祛邪既然不可速胜，就从临床的不同角度向络病发起攻坚战。
叶天士在《临证指南医案》中指出，络病的临床表现为“痛势沉着，形坚似梗”。《临证指南医案·胃脘痛》顾氏案：“病属肝厥胃痛，述痛引背胁，是久病络脉空隙，厥阴热气因情志郁勃拂逆，气攻乘络，内风旋动袭阳明，致呕逆不能进食。”在叶天士对络病辨证奠定的基础上，当代医家意识到不同的脏腑久病入络以后会有不同的表现形式。对络病辨证从深层次多角度观测，创新思维由此而产生。
程门雪对久病咳喘的辨证经验是：痰热阻塞肺络者，不一定表现在苔，尤应注意脉象，右寸滑大，乃为的据。盖肝司左升，肺主右降，升降失度，治节不行，所以发为咳喘。右寸滑大，知为肺实之外，还要按其两尺，两尺虚弱，乃为上实下虚之证；两尺不虚，则是实证无疑。
黄一峰在脾胃病研究方面强调中焦气机运动理论，着眼于调整脾胃之气机，同时兼顾肺之宣肃功能，以顺其升降。所谓“怒则气上”“悲则气消”“思则气结”，七情之气，首先伤肝，致肝气郁结，横逆犯中，造成脾胃升降失常而导致“气滞”，即气郁化热、化火、生湿、生痰、血瘀、食积等所谓“第二病因”的产生，进而造成恶性循环。因此脾胃病在很大程度上可以说是气滞所致，气滞乃为络病变化的关键，脾胃气机不畅宜调理之。
颜德馨在疑难病辨证方面提出久发、频发之病从瘀，奇证怪病从瘀，久虚羸瘦从瘀，久积从瘀，常法不效者从瘀。主张以化瘀通络为大法，并结合症状、体征、实验检查总结出一套临床瘀血阻络指征。
任继学对风中经络的歪嘴风辨证有独到的见地，其兼证为肢体关节不适，恶风，自汗，或暂短微热，小便清长，头晕颈酸，舌淡红，苔薄白，脉多浮弦之象，他将此病辨为贼风客经络证。他认为颜面之病多由正气虚于上，营卫之气虚于经络与筋膜之内，外有六淫之邪……乘虚内侵……多由风府、翳风与腧穴处或筋之膜络侵入经络。(https://www.daowen.com)
奚九一将络病不同病因与不同病理过程分期，按阶段辨证，重点突出邪与正属性的辨证，创立了“因邪致瘀，祛邪为先”的脉管病诊治法。临床不断辨证筛选高效的中药新方剂，有的放矢，既辨病又辨证。
当代医家在辨证中能“发皇古意，融会新知”，开辟了一条不囿前人之说的创新之路。
四、络病治法各有创新
当代医家在络病治法虽然各有创建，其本质都是通过循证求因，达到治病必求于本的境界。如对络病治疗施药分阶段性；或用蠕动之物，松透病根，直达病所；或通行气血，疏通络道；亦有攻补兼施，顺其升降，表现为辨证论治和辨病论治的完美结合。医学理论的创新，给传统药物运用带来新的空间。他们将藏象学说和神经内分泌学说等相印证，产生了对传统药物的全新理解和运用。
1．治中风 多管齐下以通孙络。对于中风遗留偏废，章次公认为多由肝肾阴血不足，不荣筋骨，内风袭络所致，并提出两条扼要治法，即营养疗法和恢复神经麻痹。他用何首乌、枸杞子、当归、白芍、牛膝、川续断等以补肝肾、强筋骨，佐以虫药息风通络。
孔伯华治中风，效果卓著。口眼㖞斜为常见中风门中之“类中”者也，他指出：“类中多在经络，肝阳搏击之内风所致，来也速，治之亦速，然用药不当则口目难正，稽留日久，且易再发。”孔伯华常用川芎、桂枝尖、麻黄之类以达孙络，以通微末，取效颇捷。
颜德馨治疗中风，常以癫狂梦醒汤合通窍活血汤，其中每善用水蛭，他认为此证忌补，应疏通络道。水蛭破瘀而不伤正气，力透孙络。颜德馨在中风等老年病防治方面取得良好的疗效。
任继学对卒口僻论治（即歪嘴风，风中经络），其治法是：疏风舒经，活络行滞。取白附子（炮）、川芎、防风、白花蛇、川羌活、红花、络石藤、全蝎、蜈蚣，黄酒为引煎服。任继学治中风病创“以脑髓为病之本，脏腑为病之标”之说，提出经络失和，引发气血逆乱是中风病机核心学说，见血不止血，重用“清”“通”“化”“泄”之法，以和经络、平气血，颇多效验。
2．肺病 上焦如羽，非轻不举。程门雪对久病咳喘，邪滞肺络的治疗推崇叶天士提出“在肺为实，在肾为虚”的纲领，并结合张景岳所言则更为全面。张氏曰：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”在肺为实，实者邪实；在肾为虚，虚者元虚。外感痰浊逗留肺经者，固然属实，而所谓虚喘之本在于肺肾，虚中仍有实。程门雪于临诊进一步提出，肺虚则少气而喘者少，肺虚而夹痰热逗留肺络者多。尽管肺肾两亏，气阴并伤，而见舌质光红，只要咯痰不爽，痰黏腻厚，表示肺中仍有邪在，补中仍当佐以肃化痰热之品。程门雪长于用桂枝，以其入肺经，温通肺络，并以半夏化痰通络。他还用干姜和五味子同捣，温化痰饮，对咳喘的排痰很起作用。程门雪用细辛、五味子、干姜的剂量极轻，他认为“上焦如羽，非轻不举”，所以治肺络顽痰诸疾，选细辛、干姜、麻黄等质轻力大者，可谓独辟蹊径，为世所许。
3．治肝胆病 疏泄与养柔并举。黄疸（阳黄）为湿热之邪，熏蒸于肝胆，氤氲难化，气血不得通利，使胆汁不循常道，溢于肌肤。朱良春常用茵陈蒿汤加味，药用大黄、茵陈、生栀子、蒲公英、决明子等，又常借威灵仙20～30g走窜消克，以收迅速退黄之功。威灵仙有祛风湿、通络脉的引申作用。朱良春治疗慢性肝炎，疏泄与养柔并举。若久痛入络，常用《金匮》旋覆花汤为主方，药用旋覆花、茜草、丹参、泽兰、路路通、参三七等。不效须用九香虫、全蝎等虫类药。他认为虫类药有窜筋透络，开气血之凝滞，对湿热黄疸、慢性肝炎等极有前途。此外尚有豨莶草、石见穿、地耳草随证配伍，亦是治疗湿热黄疸、慢性肝炎极有效的方法之首选。
4．治石淋 通利水道，行气破血。岳美中对于泌尿系统疾患，从内科角度总结了一整套辨证论治经验。若湿热下注，煎熬成石，治当淡渗利湿、苦寒清热为主。结石不移动者，应大胆行气破血，选用药物如金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、滑石、王不留行、牛膝等以推动结石的降下。岳美中认为金钱草促进利胆排石；石韦入肺、膀胱经络，可通癃闭，利小便水道，化泌尿系统结石效果颇佳；枳壳行一身之气，兼通肾络；王不留行善于通利血络，行而不住，且兼有利尿作用，治石淋效佳；牛膝入肾络，通淋涩，引血下行，化肾络瘀阻有良效。
5．治脾胃病 行治节化胃络之瘀。黄一峰对中焦气机运动理论有独到研究，他在治疗脾胃病时，既着眼于调整脾胃之气机，以顺其升降，同时创造性地提出“增强肺之宣肃功能，对中焦胃络气机的正常运行更有裨益”。他在慢性萎缩性胃炎的治疗中，除了应用传统的理气养胃药物如苏梗、菝葜、炙刺猬皮、陈皮、茯苓、桔梗、木香外，还常用生紫菀，取诸“治节不行，则一身之气皆滞”的理论。他注重理脾胃之气而化胃络之瘀，针对表现为局限性气滞的病例，在健脾的基础上，用升麻以升清阳，木香槟榔丸以降浊阴。在本法的运用上黄氏着眼于“升降”这一点，而不拘泥于药物在其他方面的传统概念，这是黄一峰创造性思想的表现。
6．治久病头痛 清肝柔肝，虫类搜剔。黄文东治疗各种久治不愈的头痛，根据“久病在血”“久痛入络”及“不通则痛”的理论，结合全面辨证，采用相应的治则配合活血化瘀的方法，对一些疑难头痛取得较好疗效。黄文东在治疗持续头痛为主证的病证时，在清泄肝阳、养血柔肝、平肝潜阳诸法中，配合王清任逐瘀活血之法，选用当归、赤芍、丹参、川芎、红花、桃仁等。每获良效。对头痛较剧者，并加虫类搜剔之品，如全蝎、蜈蚣之类，则疗效更佳。
7．治妇科病 疏肝络之瘀，畅肝络之气。何任擅长以当归芍药散、逍遥丸等治疗妇科久病腹痛。他认为“久痛入络”，当以芍药通调肝气，通络行滞。他在妇科病临证用芍药甚多，寒方、热方、补方、泻方等，几无方不用之，其目的在于畅肝络之郁，舒肝络之气。
8．治痹证 补肾强筋，化瘀通络。焦树德对尪痹（类风湿关节炎）而出现的肢体变形、关节肿大疼痛、僵化的治疗，常以忍冬藤、络石藤疏通经络；桑寄生等补肾强筋通络；红花活血通络；穿山甲、䗪虫通经活络，搜剔病根。融活瘀通络、化湿疏风、补肾荣筋诸法于一炉，拟定三个基本方剂，取得较好疗效。
五、结 语
络病是疾病演变在空间范畴中的较深的一个层次，与诸多慢性疾病均相关，其独特的病理变化与治则有待我们进一步探究。20世纪至今，当代著名中医学家在络病的病因学、辨证学、治疗学方面潜心研究，突破前人藩篱，为络病学理论的运用发展奠定了重要基础。
（《辽宁中医学院学报》，2006年第3期）