论“久病入络”与“温邪入络”
甘肃省中医药研究院 柴守范
甘肃省中医院 赵晓丽
“久病入络”理论是我国历代医家不断探索和实践的经验总结。络脉是从经脉支横别出，像树枝状细分，纵横交错，遍布人体上下表里内外，广泛分布于人体脏腑组织之间的网状结构。络脉既是气血运行的通道，也是病邪侵入的途径，络脉病变广泛存在于多种内伤疑难杂病和外感重症中。虽然叶桂的卫气营血辨证和吴鞠通的三焦辨证分别从不同角度补充了张仲景的六经辨证之不足，但仍然未能概括温病极期、后期的许多病理变化。如严重急性呼吸综合征（SARS）后期出现的肺纤维化等，这就需要从温热疫疠之邪对脏腑络脉的影响方面来研究和探讨。因此，研究络脉、络脉病变与外感温热病之间的关系，对指导温病尤其是后期、极期营血分病变的辨证论治有着重要的意义，而且对更清晰地认识外感重症热入营血导致的络脉病变这一重要病机具有重大的临床价值。
一、“久病入络”理论的起源及沿革
“久病入络”理论肇始于春秋战国时期的《内经》，其首次提出络脉概念，初步论述络脉的分布、生理及病理。至汉代张仲景《伤寒杂病论》中创制旋覆花汤、大黄䗪虫丸、鳖甲煎丸等络病代表治疗方药，并首先提出辛温通络、虫药通络等络病治疗原则及用药方法。
清代名医叶桂提出了“久病入络”和“久痛入络”的观点，强调“经主气，络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”“经几年宿病，病必在络”，揭示了内伤疑难杂病以及外感重症由浅入深、由气及血的演变规律，并将其理、法、方、药，广泛运用于疼痛、卒中、积、痹证等病证，形成了系统的“久病入络”学说。
叶氏在其医案中记载了一些因络脉病变所导致的常见病证，如癥积、痹证、中风、虚劳、痛证等，并指出导致这些病证的病因有“血伤之络”“瘀热入络”“痰火阻络”“内风袭络”“阴邪聚络”“寒邪入络”等；同时记述了一些如因虚风、相火、咳逆、失血、外感客邪等使络脉变动失常所致的“动络”，病邪害及络脉的“入络”，相火燔灼、用药苦辛燥热致络脉受创而致的“伤络”等络脉病理变化。叶氏提出“络以辛为泄”的观点，正如《临证指南医案》所载：“用苦辛和芳香，以通络脉。”“瘕聚每因脉络不通……治宜辛香通络宣畅气血。”并提出“大凡络虚，通补最宜”，认为络脉病变有虚实两端，从而指出了辛味通络和络虚通补的治疗大法。作为后继者的吴鞠通则继承了叶桂等前代医家络病学说成果，认为“邪气久羁，必归血络”，即新病、初病的病位在“气经”而旧病、久病的病位在“血络”，这与叶桂“初为气结在经，久则血伤入络”的理论一脉相传。吴鞠通在继承的基础上，结合自身的临床实践和体会，进一步指出“久病在络，岂经药可”，并在医案中体现出病在“血络”与“气经”制方用药的不同。林佩琴亦继承叶桂“久病入络”“久痛入络”的理论，在痛证、噎膈、痫证等病证中重视运用“久病入络”的理论来指导辨证治疗。
二、卫气营血辨证体系蕴含“久病入络”理论
叶桂所提出的“久病入络”的病机理论，不仅在内科杂病中被广泛应用，而且对外感温热病的认识及诊治也有着重要的指导意义。他在《临证指南医案·温热》案中指出温邪的传变途径为“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心胞络中”，事实上，叶氏提出温邪传变的卫气营血理论与络病的“初为气结在经，久则血伤入络”理论有着异曲同工之妙，正如叶氏所说：“温热时疠，上行气分，而渐及于血分。”“初病湿热在经，久则瘀热入络。”这说明叶氏提出的指导治疗外感温病的卫气营血辨证体系中亦蕴含着“久病入络”的理论。叶氏将温热之邪的传变分为卫、气、营、血四个阶段，即所谓“肺主气属卫，心主血属营”“卫之后方言气，营之后方言血”。正是以初病在气络，久必入血络的病机理论为基础的，即将通常初见的卫、气分证和渐次出现的营、血分证归纳为卫、气、营、血四个阶段，说明了温热病与杂病其病虽异，其理实同，与其内伤杂病的“初为气结在经，久则血伤入络”的“久病入络”理论实质是相同的。事实上，“久病入络”的“久”是相对概念，含有渐次、逐渐出现的意思，而非仅指时间上的长短。叶氏的温热之邪深入营、血分的“内陷心包络”“耗血动血”等病机变化，实际上是将“无形之邪久延必致有形，由气入血”的理论运用于外感温热病的诊治中，阐明了温病中由早期功能性改变的卫气分阶段发展到器质性损伤的营、血分阶段的过程。由此而观，并非只是内伤杂病“久病入络”，新感温热之邪亦可致络病。作为叶桂学术继承人的吴鞠通积累了丰富的用药经验，将叶桂的“久病入络”理论扩展运用到新感温热病的辨证治疗当中。从吴鞠通验案看，他对温邪入络的论述已相当丰富，可以说是理、法、方药俱备。(https://www.daowen.com)
三、温邪亦可入络，卫气营血各阶段皆可见络脉病变
经脉是人体运行气血的主干，而络脉是附属于经脉的立体网状系统。人体络脉虽庞大繁杂，却具有明显的细化分层的特点。首先从十二经脉分出十二别络，加上奇经的任脉和督脉别出一络，再加上脾之大络，称之为十五别络或十五大络，有固定的分出部位和循行路线。十二经别络从体表络穴分出后，走向相表里的经脉，为从经脉分出的络脉的一级分支；又逐层细分为系络、缠络、孙络等网络层次，在络脉的最末端孙络与孙络之间还有缠绊相互沟通联系，从而构成了遍布全身的网状系统结构。如喻嘉言在《医门法律·络脉论》中所述：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络分枝为一百八十缠络，缠络分枝连系三万四千孙络，孙络之间有缠绊。”络脉在空间分布上亦有一定的规律，分布在体表或者在外可视的黏膜部位的络脉称之为浮络或者阳络，而循行于体内布散于各个脏腑的络脉称之为阴络。如张景岳在《类经》中所言：“以络脉而言，则又有大络、孙络，在内、在外之别，深而在内者，是为阴络……浅而在外者，是为阳络。”这样，阳络在外，经脉在中，阴络在里，形成了人体经络系统以“经”为主干的系统，在外通过络脉实现其与筋肉、皮肤的连属，在内通过络脉实现其与脏腑的连属，从而组成了一个包括“外（体表阳络）—中（经脉）—内（脏腑阴络）”三个层面的空间分布。病邪的传变一般是由阳络至经脉，由经脉至阴络乃至脏腑之络，渐次深入。
人身中凡是营卫气血流行、会聚、出入的道路和门户，也是邪气侵入、流传、舍止、外出的道路和门户。络脉系统既是气血运行的通道，也是病邪侵入的通路。由于络脉迂曲细小，各种致病因素留滞于络脉则容易影响络脉中营卫气血津液的运行、输布及渗化，从而导致络脉瘀滞，痹阻不通，因此络病广泛存在于多种内伤疑难杂病和外感重症中。络病并非独立于其他疾病的一个病种，而是多种疾病病程中出现的一种病理状态。不仅内伤杂病可以“久病入络”，从外感受温热之邪所致温病也可逐渐深入脏腑阴络，导致脏腑络脉的病变。温病是因人体感受温邪而引起的以发热为主症，易于化燥伤阴为特点的急性外感热病，包括多种外感急性热病，如温热类的风温、春温、暑温、秋燥、冬温、温疫、温毒、大头瘟、烂喉痧等，湿热类的湿温、伏暑、湿热疫、霍乱等。温病具有发病迅速，病情较重的特点，而且在病变过程中易引起各脏腑的功能障碍和实质损害，出现神昏谵语、动风痉厥以及各种出血等严重症状，甚至导致死亡或者遗留严重的后遗症。温病病程中出现的这些病变与络脉的病变是紧密相关的。络脉系统是经络系统的有机组成部分，因此络脉的生理功能与经脉密切相关、息息相通，具有运行血气、营运阴阳、渗灌濡养、络属脏腑肢节等功能。因络脉具有独特的生理结构，络体细小，呈网状交错，遍布机体内外，广泛分布于脏腑组织间，且温热之邪为阳邪，具有传变入里迅速、易化燥伤阴等特点，故外感温热之邪较其他病邪更易客于络脉，且邪入络脉，易入难出，从而影响络中气血的运行及津液的输布，致使络脉瘀滞、渗灌失常从而形成络病。
由于感邪性质的不同，在温病的卫气营血各阶段皆可见络脉的病变。卫、气分阶段多是温邪侵袭肺络，并郁滞于肺络、肌表阳络，人体正气与之相争的功能性病变过程；而营、血分阶段则是温邪深入脏腑阴络，化热蕴毒，热毒停滞于脏腑之络，伤及脏腑组织实质的器质性病变过程。温邪以络脉为传变途径，深入脏腑阴络，发展到后期、极期营血分阶段，络中之邪化热生火，火热成毒，热毒留滞脏腑阴络。熏蒸心包络，出现神昏谵语；入于肝络，出现痉厥动风；邪热亢盛，化燥伤阴，阴液干涸；煎灼津液，炼液为痰；邪入于络脉，影响络中气机的升降出入，气滞则血瘀，加之血液受到邪热的煎熬，留滞为瘀，形成络脉之内广泛的痰凝血瘀；热盛动血，络脉损伤而致血不循经，会出现吐血、便血等出血症状；热毒、痰瘀留滞于络脉之中，使得气血津液不能正常渗灌荣养脏腑，导致脏腑功能障碍。这些病理变化互为因果，形成恶性循环，如痰凝血瘀的状态会加重络脉的损伤和出血的症状，亦会加速脏腑功能衰竭，而络脉的损伤、出血，脏腑功能的障碍又会加重络中痰凝血瘀的状态，严重者引起全身性的广泛出血、全身性血行瘀滞，或出现气随血脱，阴阳离决的危重证候。
另外，疫疠之气是一类具有强烈传染性的温邪，由鼻窍而入者循气道而伤及肺络，肺主皮毛，毒邪循肺经传至肌表络脉而见恶寒、周身酸痛；肺气失宣，肺气闭郁，气郁为热，顺传阳明，肺胃同病而见持续高热、烦渴、咳嗽、气促、咳痰；肺络受伤则见痰中带血或咳血；由口而入者伤及胃肠之络，胃肠之络功能失常，水谷精微不渗溪谷，则出现呕吐、腹泻臭秽、腹痛，甚则络体损伤而见便下脓血等。若疫毒炽盛，高热不退，毒邪从肺胃之络弥漫周身，甚至由气入血，则见营血分证的症状如神昏谵语、动风痉厥，络脉损伤导致各种出血，或者弥漫于血凝络脉之中导致脏腑功能的严重障碍，引起阳气外脱或者阴阳离决等危重证候。譬如，大头瘟、烂喉痧等常出现局部皮肤的红肿热痛，甚则溃烂或者斑疹，是因热毒停滞络脉，导致络脉损伤，败腐组织所致。
四、讨 论
叶氏卫气营血辨证体系中亦蕴含着“久病入络”的理论，即温邪亦可入络。卫、气分阶段络脉病变主要在气经，涉及体表阳络、气络，而极期和后期温邪深入营、血分阶段则以脏腑阴络病变为主。事实上，温病病程中所出现的因热毒停滞络脉所引起的络脉瘀阻、络脉损伤，从而出现广泛的络脉之内的气滞、痰凝、血瘀和出血并引起阳气外脱、阴阳离决的临床表现和现代医学的感染性疾病中的微循环障碍相类似。因此，叶桂提出的血分证治疗以“凉血散血”为主，以清热解毒和活血通络为主的治疗大法，至今对认识和治疗感染性疾病具有重要的指导意义。
（《西部中医药》，2013年第26卷第11期）