叶天士脾胃学术思想探讨
广西中医药大学 李永亮
叶天士是我国清代著名医学家，名桂，字香岩，江苏吴县人（今属江苏省苏州市吴中区），主要代表作有《临证指南医案》《温热论》等。在杂病治疗方面，叶氏重视脾胃的作用，倡导脾胃分治理论，创立了胃阴学说。笔者通过对《临证指南医案》中风、肝风、胸痹、咳嗽、遗精、脾胃、泄泻等章节所载共285则医案进行了深入研究，对其脾胃学术思想作一简要探讨。
一、重视脾胃与其他脏腑之间关系，五脏有病皆可从脾胃论治
纵观叶天士《临证指南医案》，在五脏疾病的治疗中，叶氏都很重视脾胃在其中的作用，无论是肝、肺、心、肾或者是脾胃本脏的病变，皆可从脾胃论治，充分体现了叶氏辨证施治的思想。
1．肝病从脾胃论治 叶天士认为肝为风木之脏，内寄相火，体阴而用阳，其性刚，主动主升，赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，使刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性。肝属木，脾属土，肝木与脾土有着密切的联系，风木过动则中土受戕，不能御其所胜，可出现不寐不食、卫疏汗泄、饮食变痰等病变，治疗上以六君子汤、玉屏风散、茯苓饮、酸枣仁汤等为主。
据统计，《临证指南医案·中风》共45则医案，其中13则与脾胃相关，占29%。《临证指南医案·肝风》共37则医案，其中6则与脾胃相关，占16%。如《临证指南医案·中风》唐案“男子右属气虚，麻木一年，入春口眼歪斜，乃虚风内动”；“凡中风症，有肢体缓纵不收者，皆属阳明气虚”，认为中风的发生主要是由中气虚所致，治疗以固卫益气为主，以异功散加减，常用药物有人参、黄芪、白术、甘草、陈皮、当归、天麻、生姜、大枣等。另外，刘案“神伤思虑则肉脱，意伤忧愁则肢废，皆痿象也。缘年高阳明脉虚，加以愁烦，则厥阴风动，木横土衰”，亦是因中气虚所致，治疗以培中为主，并指出“若穷治风痰，便是劫烁则谬”，常用药物有黄芪、白术、天麻、当归、桑寄生、枸杞、白蒺藜、菊花等。
2．肺病从脾胃论治 脾胃为土，肺为金，从五行关系来说土能生金，是母子关系，因此说，肺与脾胃密切相关。在《临证指南医案·咳嗽》中，叶氏专门列出胃阴虚、中气虚等所致咳嗽，共计医案45则，详细论述了从脾胃论治咳嗽。对于胃阴虚所致咳嗽，叶氏多采用养阴益胃之法治疗。如《临证指南医案·咳嗽》陆案“阴虚体质，风温咳嗽，苦辛开泄，肺气加病。今舌咽干燥，思得凉饮，药劫胃津，无以上供。先以甘凉，令其胃喜，仿经义虚则补其母”，叶氏认为此类咳嗽多由胃阴虚所致，治疗以养阴益胃为主，取其虚则补其母之义，常用药物有麦冬、玉竹、沙参、桑叶、甘草、甘蔗等。又如张案“入夏嗽缓，神倦食减，渴饮。此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛。法以甘缓，益胃中之阴”，此案咳嗽亦由胃阴虚而致，治疗用《金匮要略》麦门冬汤化裁，用药有麦冬、沙参、扁豆、大枣、人参等。
对于中气虚所致咳嗽，叶氏多从健运中气入手，用四君子汤、异功散、小建中汤等化裁治疗。如《临证指南医案·咳嗽》高案“甘药应验，非治嗽而嗽减，病根不在上。腹鸣，便忽溏，阴中之阳伤”，认为是中气虚所致，治疗以调补中气为主，用药有人参、白术、茯苓、甘草、白芍、大枣等。又如王案“杂药乱投，胃口先伤，已经减食便溏，何暇纷纷治嗽。急急照顾身体，久病宜调寝食”，认为亦由脾胃虚弱所致，治疗以异功散加减，用药有人参、茯苓、甘草、陈皮、白芍、山药等。
3．心病从脾胃论治 心为火，脾胃为土，火能生土，在五行为母子关系，因此说心病与脾胃亦有着密切联系。《临证指南医案·胸痹》共14则医案，其中3则与脾胃相关。如浦案“中阳困顿，浊阴凝泣，胃痛彻背，午后为甚，即不嗜饮食，亦是阳伤”，认为是中阳受损所致，治疗以温通阳气为要，用药有薤白、半夏、茯苓、桂枝、干姜等。又如王案“始于胸痹，六七年来发必呕吐甜水黄浊，七八日后渐安”，认为是中焦脾胃阳虚所致，治疗宗《内经》“辛以胜甘”之法，用药有半夏、干姜、杏仁、茯苓、厚朴、草豆蔻等。
4．肾病从脾胃论治 肾为水，脾胃为土，肾为先天之本，脾胃为后天之本，脾胃和肾之间是先后天之间的关系，因此说，肾病和脾胃也有密切联系。据统计《临证指南医案·遗精》共载医案40则，其中8则与脾胃相关，占20%。如费案“色苍脉数，烦心则遗。阳火下降，阴虚不摄，有湿热下注”，认为是阴虚湿热为患，治疗以滋阴清利湿热为主，用药主要有萆薢、黄柏、黄连、远志、茯苓、泽泻、桔梗、薏苡仁等。又如宋案“无梦频频遗精，乃精窍已滑。古人谓有梦治心，无梦治肾。肾阴久损，阳升无制，喉中贮痰不清，皆五液所化，胃纳少而运迟”，认为与脾胃有一定的关系，治疗方面固下佐以健中，用药有人参、桑螵蛸、生龙骨、锁阳、芡实、熟地、茯神、远志等。又如某案“冬令烦倦嗽加，是属不藏。阳少潜伏，两足心常冷，平时先梦而遗。由神弛致精散，必镇心以安神。尤喜胃强纳谷，若能保养，可望渐愈”，认为此案关键在于患者脾胃功能尚健，尚有药可救，强调了脾胃功能的重要性。(https://www.daowen.com)
5．脾胃本病治疗 在对于脾胃本病的治疗上，叶天士根据不同的病证来进行辨证施治。如叶氏认为泄泻多由湿邪为患而致，治疗上重视调理脾胃功能，提出“脾脏宜补则健，胃腑宜疏自清”“久泻无不伤肾，久泻必从脾肾主治”的观点。从笔者对《临证指南医案》75则医案共94首治疗泄泻方剂统计来看，茯苓、猪苓、泽泻、白术等健脾祛湿药的运用居首位，可见叶氏对脾胃功能的重视。在治疗方面，对寒湿为患所致的泻下白积、腹痛、小便不利等，叶氏认为是脾胃水寒偏注大肠，用胃苓汤加减。如温案“长夏湿胜为泻，腹鸣溺少，腑阳不司分利。先宜导湿和中，胃苓汤”，用药有茯苓、厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、苍术、桂枝、甘草等。对于脾胃气虚所致泄泻，则可见气短少气，腹中不和，泄泻等。治疗应先清暑和脾，预防滞下，用药有厚朴、陈皮、甘草、茯苓、泽泻、白扁豆、麦芽、木瓜、山楂、砂仁等，然后以香砂异功散调理善后。
二、倡导脾胃分治理论，创立胃阴学说
1．脾胃分治理论 脾胃学说创立于仲景，成熟于东垣。李东垣所创立的补中益气汤、升阳益胃汤等方剂至今仍旧在发挥疗效，对内伤杂病的治疗起到了重要的作用。李东垣立方之意在于补脾，因其所处时代战乱频繁，人民流离失所，多形成脾胃阳气虚衰的证候，所谓“形体劳逸则伤脾”。因此用补中益气汤或升阳益胃汤，以人参、黄芪补益中焦之气，白术健脾燥湿，升麻、柴胡升举下陷之清阳，陈皮、木香理脾胃之气。后世华岫云说：“脾胃合治，若用之得宜，诚效如桴鼓。”然而李东垣的立论详于治脾而略于治胃，将脾胃合论，以治脾之药来治胃，不能起到辨证精准、用药精当的效果。因此，叶氏提出脾胃分治理论。
叶天士认为脾为脏，胃为腑，脏腑之体用各有不同。若是脾阳不足，胃有寒湿，则可以用温燥升运之品，遵东垣之法补中益气治之。若脾阳不足，胃有燥火，则不可再用温补之法。叶氏认为：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”叶氏对“脾喜刚燥，胃喜柔润”这一论述，明确了脾胃分治原则，为胃阴学说奠定了基础。
《临证指南医案·脾胃》中记载了29则医案，其中16则是胃阴虚或胃阳虚所致，其余13则为脾胃同病，治疗方药迥异，充分体现了叶氏脾胃分治的思想。如钱案“胃虚少纳，土不生金，音低气馁”是胃阴虚所致，治疗当清补，用药有麦冬、玉竹、白扁豆、生甘草、桑叶、沙参等。又如王案“素有痰饮，阳气已微，再加悒郁伤脾，脾胃运纳之阳愈惫，致食下不化，食已欲泻”，认为是脾胃阳虚所致，治疗用东垣补中益气法，用药有人参、白术、羌活、防风、益智仁、陈皮、甘草、木瓜等。
2．创立胃阴学说 胃阴学说是叶氏对脾胃学说的巨献。叶氏认为脾胃当分别而治，若脾胃阳气虚则用东垣补中益气之法，若胃阴虚则不可用之，独创胃阴学说。叶氏认为胃阴虚的成因主要有木火体质患燥热之症，或病后热邪伤肺胃津液所致，临床表现多见虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽等。在治疗上不可以黄芪、白术、升麻、柴胡之类药物，当用降逆和胃之法。在药物选择方面，叶氏遥承张仲景《金匮要略》之旨，以麦门冬汤加减，常用药物有麦冬、沙参、石斛、玉竹、山药、陈皮、白扁豆、粳米、甘草等甘平或甘凉濡润药物，取其轻清养胃之性。后世华岫云说：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，使之通降而已矣。”这是对叶氏胃阴学说的高度概括。
三、小 结
脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃化生的水谷精微，是维持五脏六腑正常生命活动的物质基础，因此说脾胃在五脏之中至关重要，与其他脏腑之间都有密切的联系，五脏有病皆可通过调理脾胃来进行治疗。脾胃学说是中医学基础理论的一个重要方面，创立于仲景，成熟于东垣，发展于叶天士。通过脾胃学术思想的研究及对叶氏脾胃分治理论和胃阴学说的探讨，使我们对叶氏脾胃学术思想有了更加深入的认识，对于脾胃疾病的防治有一定的借鉴意义。
（《四川中医》，2013年第31卷第9期）