叶天士络病新议
上海中医药大学 李孝刚
凡疾病的发生，多自浅及深、由气入血，无论外感内伤，一般多有这种规律可循，故《灵枢·经脉》论经络病有“是动”病和“所生”病之说。《难经》阐述其义，明确指出“是动”病为气先病，“所生”病是血后病。气先病为气滞而不行，血后病为血壅而不濡，说明其由气病发展为血病，从无形之病发展到有形之病的过程。
一、叶天士创络病之说
叶天士对《难经》之学有十分深湛的研究，他把气病及血的理论联系于临床杂病证治，提出了“初病气结在经，久则血伤入络”的精辟论述。叶氏所论络病的范围较为广泛，如由气钝而致血滞，络脉痹窒，败血瘀留而成为癥积、疟母、内疝以及痛势沉着、形坚似梗等证，皆为疾病发展到一定阶段而出现的络病。叶氏对络病的治疗非一般通经理气药而能奏效，而必须以“辛润通络”“虫蚁搜剔”之法，这又是他把张仲景《金匮要略》旋覆花汤和鳖甲煎丸用药法灵活运用的结果。叶氏所论颇为医林所瞩目，后人都认为络病之说是叶天士在医学上的一大发明，迄今临床医家仍以络病理论指导疑难重症、顽疾的证治。
二、温热之邪初在气分渐入血络
手披叶案，玩读再三，细究络病之说实有深意，我们有必要从更广的视野来对络病理论进行认识和理解。叶氏“初病在气，久则入络”的病机理论，不仅贯穿于杂病证治，而且也与外感温热病有密切联系。这是研究叶天士学术理论中一般所易于忽略的问题。
叶天士阐述温热病的传变大致分为卫、气、营、血四个阶段，所谓“肺主气属卫，心主血属营”，以及“卫之后方言气，营之后方言血”，正是以初病在气、久必入血的病机理论为基础的，即将通常初见的气分证和渐次出现的血分证更为精细地区分成卫、气、营、血证，这也说明了温热病与杂病其病虽异，其理实同。如叶氏所说的“温热时疠，上行气分，而渐及于血分”，这就是温热病“初病在气，久必入血”的情况。当然，我们对这里所说的“久必”二字，应当灵活而全面地来理解，因为无论温病或杂病，实际上有许多未必是病入血分。而且，温热阳邪，传变最速，所以，这“久”字也不可机械地理解为日久。总之，其寓意是说明“气分热邪未去，渐次转入血分”，这种病机转变对于各种温热病均无例外。例如叶氏论风温谓：“肺位最高，邪必先伤，此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包络，血分亦伤。”指出了风温病是先伤气，后伤血；论暑热亦说：“暑热邪伤，初在气分，日多不解，渐入血分。”说明暑热之邪亦多由气入血；论湿温则认为：“斑疹隐现，是温湿已入血络。”可见湿温之邪也由气分延及血络；又论疫疠说：“吸及疫疠，三焦皆受，久则血分渐瘀。”可见疫疠之邪久延也可致络瘀。
必须做进一步探讨的是“温邪上受”后，是怎样从气分传入血络的？我们求索于叶案，也不难发现许多明确的论述。在这些论述中，叶氏指出，气分之邪，一则由肺络而深入，分别从三焦而延及。如《临证指南医案·温热门》王案所载：“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中。”就是温邪上犯肺气后，继而由肺络深入心包络的传变情况。至于邪在三焦气分，则多由经而入络导致络病。如叶氏所说“夫热邪、湿邪，皆气也，由募原分布三焦，营卫不主循环，升降清浊失司，邪属无形，先着气分……但无形之邪久延必致有形，由气入血，一定理也”。(https://www.daowen.com)
温热病邪由气分深入血络之后，往往由于感邪的多少、正气的强弱，以及部位的浅深，而表现出轻重不一的营分、血分病状。或“始而入肺为咳喘，继传膻中则呛血”，或“斑疹隐现”，或“逆传心包络中，痰潮神昏”，或“夏月热久入血，最多蓄血一症”，或“热病之瘀热，留络而为遗毒”。凡此种种，多因温热之邪由气分入侵血络所致。
三、温邪入络的治疗
对于络病的治疗，在杂病方面，叶氏有辛润通络、辛温通络及辛咸通络等法，以《金匮要略》旋覆花汤为基础，加入归尾、桃仁、降香、泽兰、郁金、苏子等品，并根据寒热之性，或投入温，或予以清。倘若络邪胶固，癥瘕内结，则每取飞升走降的虫蚁类药物，赖以搜剔络邪。然而，由于外感温热病的特殊性，所以对温邪入络的疗法，自然有所不同。众所周知，温热之治，固当清热为主，但在入络之际，则“直须凉血散血”，如生地、牡丹皮、赤芍药等品。动血、出疹、发斑，则是温邪入于血络的重要症状，内闭神昏，其实也是邪陷血络所致。不过，这是指包络而言。叶氏认为“既入包络，气血交阻”，治疗此证，当宗喻嘉言“芳香逐秽宣窍”，而用“芳香入络法”。同时，叶氏还指出：“上受秽邪，逆走膻中，当清血络以防内闭，然必大用解毒，以驱其秽。”其用药则无非牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等品，以及犀角、生地、玄参、金银花、连翘之类。如系热入血络，与宿瘀相搏，或热入血室等证，则更以琥珀、丹参、桃仁、牡丹皮、生地等化瘀之药以“去邪通络”。
如《叶案存真》载录一医案为发热神昏，咳痰呕逆，舌不能言，叶氏认为是“余邪渐入心包络”，以“进芳香入络法，万氏牛黄丸”。又如《叶天士先生方案真本》有验案为“暑热多日，深入血中”，药用“犀角、生芍、条芩、生地、丹参、侧柏”，治“邪入血分”，为“热邪凝结血分”，投以“鲜生地、丹参、山栀、银花露、丹皮、玄参、郁金汁、白金汁”。又一医案谓感“时疠湿温”，出现“鼻煤舌缩，耳聋神呆……必渐昏昧”，叶氏认为乃“邪已入络”，药用“犀角尖、元参、银花露、鲜生地、连翘、石菖蒲，又化服至宝丹”治之。
根据如上论述与医案验证，可见温邪入络的治法虽然与杂病有所不同，但其中散血通络一法，却又与杂病的“辛润通络”有相似之处。并且更为相同的是温邪入络的用药，有时也须以虫蚁搜邪。如叶氏治痘疮“客气相混气血”时，用山甲、天虫等搜邪之品，这与明代吴又可以三甲散用穿山甲、䗪虫等品治疗“客邪胶固于血脉”的“主客交”证，用意实同。同样，薛生白治疗“邪入厥阴，主客浑受”所致的“口不渴、声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷”之证，仿效吴又可三甲散，用醉䗪虫、炒山甲、僵蚕等虫蚁药物以补“辛香凉泄，芳香逐秽”之所未逮。这种病证，由于湿热所伤，气钝血滞，邪不外泄，深入厥阴，故用破滞通络之品去其络瘀，实是温邪深入厥阴血络的一种重要疗法。毫无疑义，吴又可和薛生白二家的理论和治法，可进一步证实叶氏的温邪入络之说的正确性。
由此可见，叶氏治疗外感温热，虽从卫气营血辨证施治，但其病机传变仍不离于“初病在气，久必入血”这一理论，正是叶氏对大多数疾病传变的总体认识。它不仅对杂病，而且对于外感热病的辨证施治，同样具有极其重要的指导意义。
（《中国中医基础医学杂志》，2002年第7期）