叶天士“胃阴学说”的临证价值
四川省彭州市中医医院 谭蔡麟 杨永宏 王先兵 胡治蓉 张 雪 刘西洋
四川省成都市第一人民医院 王秀敏
“存胃阴”理论是中医“脾胃学说”的重要组成部分。其理论思想的来源可追溯到《内经》时期，汉代医家张仲景广泛运用“存胃阴”理论治疗疾病，至金元时期，临床各医家不断丰富和完善了“存胃阴”理论，特别是“补土派”代表医家李东垣倡导重视脾胃病的治疗，提出了“人以胃气为本”“内伤脾胃，百病由生”的观点，奠定了“存胃阴”思想的理论基础。明清以降，温病学派代表医家叶天士（名桂）提出“脾胃分治”，创立了“胃阴学说”，进一步深化和发展了“存胃阴”理论。
一、叶天士对“胃阴学说”的阐释
1．倡导脾胃分治 脾与胃同属中焦，一脏一腑互为表里关系。张仲景在《伤寒论》六经辨证体系中将脾、胃分别归属于太阴经、阳明经，指出“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”“阳明之为病，胃家实是也”，揭示了脾胃病理表现之寒与热、虚与实的差别。金元四大家之一的刘完素十分重视顾护胃阴，认为“胃为一身之本”，需“常令润泽，无使干涸”，虽未做“存胃阴”的直接论述，但已充分蕴含了“存胃阴”的理论思想。金元四大家另一著名医家朱丹溪在治疗疾病的过程中，非常注重摄养脏腑阴精，在《格致余论》中提出“言胃弱者，阴虚也，虚之甚也”。
叶天士继承了上述医家的观点，认为脾胃虽同为中土，但生理属性不同，故而病理表现有异。脾为阴脏，喜燥恶湿，以升为健；胃为阳脏，喜湿恶燥，宜降则和。胃为体阳用阴之腑，胃阴对于维持胃体的功能有着非常重要的作用。为此叶氏提出了“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”的相关论述。治疗上应顺从胃的脏腑属性特点，通过保养胃阴，达到和胃的目的。《临证指南医案》（华岫云按）提到：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”对于脾阳不虚，胃有燥火的患者，应另立治法，选方用药应以甘平、甘凉之属。叶氏的“脾胃分治”的观点，既弥补了李东垣脾胃学说中详于治脾，略于治胃之不足，也是对张仲景、刘完素等众多医家“存胃阴”学术思想的进一步拓展。
2．主张甘润养胃 胃阴又称胃液，与胃阳共同完成胃的受纳和腐熟水谷的功能。胃中阴液的盛衰，对于病情的预后至关重要。叶天士继承了张仲景、刘完素、张元素等众多医家“存胃阴”学术思想，认为“胃为阳土，宜凉宜润”。选方用药主张“阴药勿以过腻，甘凉养胃为稳”。
（1）滋养胃阴，用药宜甘润：叶氏认为，存胃阴关键就是滋养胃中津液，在选方用药上，不宜过于滋腻，应选用清甘凉润之品，如生地、玄参、麦冬、玉竹，而不宜用阿胶、当归、熟地等补养阴血药物。用属性甘润药物入胃，既可除胃肠之燥，又可润津液之枯，使胃气下行，顺从胃腑的通降之性。《临证指南医案》云：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”
（2）切中病机，注重加减变化：叶天士的胃阴学说针对的患者病机特点为脾阳不虚，胃有燥火，或者病后伤及胃内之津液。正如《临证指南医案》所描述：“故凡遇禀质木火之体，患燥热之症，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽。此九窍不和，都属胃病也。”
临床上，胃阴虚患者往往兼杂其他，面对错综复杂的病机，叶氏强调辨证论治，灵活加减。比如竹叶石膏汤为《伤寒论》针对伤寒、温热等外感热病余热未清、气津两伤的病理机制，是清热生津、益气和胃的代表方剂。《临证指南医案》记载叶氏在运用竹叶石膏汤时，对胃阴亏虚较为严重者加入生地、枸杞子、天花粉以增强滋阴功效；温疟热入血分者，则加入青蒿、知母、牡丹皮以透邪外出；兼有气机不畅者，则加入杏仁、厚朴等增强行气之功。
（3）整体施治，注重和其他脏腑联系：“五脏六腑皆禀气于胃。”“阳明如市，胃为十二经之海，土者万物之所归也，诸病未有不过此者。”胃阴亏虚，化源不足，常容易引起其他脏腑病变。叶氏治疗胃阴虚疾病，注重和其他脏腑之间的关系，强调整体辨证施治。
1）阴虚与肝的关系：肝属木，胃属土。肝病常引起胃病，胃病也会影响肝。肝与胃之间的病理关系可概括为土虚木乘、土侮木。叶氏十分重视肝胃之间的关系，在《临证指南医案》中提出“肝木肆横，胃土必伤”“木乘土位，以致胃衰”“肝为起病之源，胃为传病之所”“胃汁竭，肝风动”等见解，进一步发展了仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的肝与脾病证关系学说。
2）胃阴虚与肺的关系：肺属金，胃属土。胃与肺在五行关系上属于母子“相生关系”，故而联系密切。胃阴久耗必损及肺阴，导致肺阴亏虚、肺失清润，出现咽干喉痒、咳痰不爽，甚至咯血、舌红苔薄等临床表现。正如叶天士所说：“胃津日耗，不可供肺。”
3）胃阴虚与肾的关系：肾属水，为先天之本；胃属土，为后天之本。胃与肾的关系可概括为先后天的关系。若胃阴虚，后天不能养先天，则肾阴愈亏。故叶氏在《临证指南医案》中指出：“舌绛而光亮，胃阴亡也……其有虽绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也。”
3．注重顾护胃气、胃阳 叶天士临证时在重视存胃阴的同时，亦不轻视顾护胃气、胃阳，认为只有胃内气血阴阳平衡协调，胃才能发挥受纳和腐熟水谷的生理功能。“胃中阳伤，不能传及小肠……为胃气不主下行故也”“此胃汁渐枯，已少有胃气下行之旨”等论述都体现了叶氏对顾护胃气、胃阳的重视。如旋覆代赭汤为《临证指南医案》中使用频率较高的方剂，叶氏在原方的基础上，加大生姜的剂量温中止呕，并加入附子补火助阳、散寒止痛，治疗胃阳不足、寒气中生、食入呕吐者。而对于脾胃阳虚便溏者，则加入人参、白术补益脾胃。
二、叶天士“胃阴学说”在治疗用药中的体现(https://www.daowen.com)
1．叶天士整体用药特点分析 叶天士为温病大家，对于“存胃阴”的理论观点十分推崇，在《临证指南医案》中的补益胃阴的方剂就有81个，总共涉及的药物共69味。研究统计表明，《临证指南医案》载方中，补阴药使用最多，药性特点多为甘寒柔润之品，使用频率较高的药物主要有桑叶、玉竹、麦冬、杏仁、甘草，养阴药与益气药相辅相成，体现了叶氏对气阴相互关系的把握，强调益气生津的用药特点。
2．灵活化裁经方，一方多用 叶氏推崇仲景学说，擅于化裁经方，极大扩大了原方的适用范围，取得了很好的临床疗效。比如炙甘草汤为《伤寒论》中益气养血、通阳复脉、滋阴补肺的代表方，治疗由阴血不足、心失所养、阳气虚弱引起的脉结代、心悸、肺痿等病证。而叶氏在此基础上，灵活加减，用于治疗由肝胃阴虚导致的肝风内动证。例如《临证指南医案·胃脘痛门》记载患者因情志抑郁，日久耗伤肝阴，络脉空虚，气攻乘络，内风旋动，侵袭阳明，胃阴不足，继而引起胃痛放射至背胁、呕逆不能进食等症状。叶氏在炙甘草汤原方的基础上，加用生地、茯苓、石斛等滋补胃阴的药物，加用桑寄生、枸杞子、阿胶等补益肝肾阴虚药物，治疗由肝胃阴虚引起的肝风内动证，深刻地体现了叶氏“阳明胃土，独当厥阴风木”“治肝不应，当取阳明”的临证思想。不仅如此，叶氏对炙甘草汤精于化裁，将其用于治疗中风、虚劳、呕血、咳嗽等多种疾病，极大地扩大了原方的临床应用范围。
3．以脏腑辨证为核心的加减变化 叶天士强调整体论治，故而重视胃阴虚证和其他脏腑的相互影响。在《临证指南医案》中最能体现这一运用规律的是麦门冬汤。麦门冬汤原方是《金匮要略》中滋养肺胃、降逆和中的基础方。而叶天士在运用该方时，常在《金匮要略》原方的基础上去掉半夏，将治疗的重点放在补养胃阴上。此外，叶天士还将原方中的北沙参改为人参，强调益气生津的治疗法则，总体上牢牢把握住胃阴虚这一核心病机，并兼顾其他脏腑病变，随证加减。在以麦门冬汤等为代表的方剂中体现出这一加减变化规律，总结如下。
（1）兼有肺阴亏虚：胃与肺的关系密切，若胃阴不足，则胃内燥火上炎，灼伤肺金，形成肺胃阴虚证候，则当滋养肺胃并用。《临证指南医案》记载的案例中，叶氏常选用同时兼顾补肺胃之阴的药物，如沙参、麦冬之属。此外，在一些案例中，叶氏还常加入桑叶、天花粉等轻清灵动之品，体现了“治上焦如羽，非轻不举”的用药思想。
（2）兼有肝阴虚：胃阴虚与肝阴虚常相互影响。胃阴虚，常导致肝阴虚；肝阴不足，肝气横逆可犯胃，伤及胃阴，都最终导致肝胃阴虚。叶氏常在滋胃阴的同时，加入柔肝、缓肝的药物，如白芍、木瓜、乌梅、五味子等。正如叶天士所述：“胃属阳土，宜凉宜润，肝为刚脏，宜柔宜和，酸甘两济其阴。”
（3）兼有肾阴虚：叶天士重视胃肾的关系，因胃阴亏虚日久，常久病及肾，最终导致肾阴亏虚。叶氏常加入补益肾阴的药物，如龟甲、何首乌、枸杞子等药物。对此叶天士在其著《温热论》中提到：“（舌）其有虽绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之。”
（4）兼有脾气、脾阳虚：胃与脾在生理上相互为用，病理上则相互影响。胃阴虚患者，常伴有脾气亏虚症状，如纳差、食下腹胀、神疲乏力、大便溏泻等。若一味滋阴养胃，则有碍脾之运化；若补气温阳健脾，则胃阴之虚愈甚。叶天士选药常以甘淡之属，如薏苡仁、山药、茯苓、扁豆等，兼顾脾胃。
4．体现“胃阴学说”思想的常用治法
（1）清火润胃法：胃阴不足，则虚火内生，治疗上宜清上逆之虚火，润已亏之胃阴，适用于燥火上炎灼伤胃阴的病证。《临证指南医案》中叶天士常选用麦门冬汤去半夏为基础方，随证加减。
（2）增液润燥法：胃为阳土，喜润而恶燥，以通为用，若胃津枯槁，则通降不利。在《临证指南医案》中叶天士则以大半夏汤合麦门冬汤加减，治以增补胃津、养血润燥。大半夏汤为仲景《金匮要略》原方，方中半夏辛温散结降逆，白蜜补虚润燥，再佐以人参补益胃气，全方补虚降逆。而叶天士在此基础上合用麦门冬汤，并且常加用石斛、人乳等药味，增加补阴之功，用于治疗阴虚胃反，通降受阻之呃逆、呕吐等病证。
（3）补肝和胃法：肝胃同治是叶天士“胃阴理论”的重要治法之一。“治肝不应，当取阳明”（《临证指南医案·痉厥门》），对于肝胃阴虚导致的肝风内动、胃失和降的病证，则宜采用肝胃同治之法，补损伤之肝胃之阴。叶天士在炙甘草汤的基础上加用滋阴养胃的药物，如石斛、生地、天冬等，用于治疗肝胃阴虚引起的胃痛、嘈杂、胁痛等病证。
（4）润胃益肺法：对于胃阴久耗未愈、燥火内生、灼伤肺金导致的肺胃阴虚病证，叶天士则采用润胃益肺之法，使“胃土日旺，柔金自宁”。叶天士在养胃阴的同时加入桑叶、天花粉、芦根等清润之品，补益肺金。此外，对于肺胃气虚的患者，叶天士则在麦门冬汤的基础上，联合运用北沙参与人参，气阴双补。
三、小 结
叶天士是“脾胃学说”的集大成者，在汲取了历代医家“存胃阴”学术思想的基础上，对脾胃学说部分理论观点进行了修正和补充，形成了理法方药理论体系完整的“胃阴理论”，对后世影响巨大，同时也对医疗临床实践有着巨大的指导意义，值得我们不断深入学习和研究。
（《上海中医药杂志》，2017年第51卷第8期）