叶天士医学著作中的体质辨证思想浅析
甘肃中医学院 赵余珠 周语平
体质，就是在先天、后天条件的综合作用下，因为脏腑、经络、气血、阴阳等的盛衰偏颇，导致机体形成的个性素质特征。中西医学皆重视体质在发病中的重要因素。在中医学来说，个体体质的不同，往往决定着机体在发病过程中对某些致病因素的易感性，而这种易感性往往决定着很多疾病发展的倾向性，甚至直接影响疾病的预后。
叶天士在临证中，对体质甚为重视。《临证指南医案》中记载“平素体质，不可不论”“诊之大法，先明体质强弱，肌色苍嫩，更询起居致病因由”等言论，可见叶天士对体质的重视程度。
一、叶天士辨识体质的指导思想
叶天士辨识体质的思想主要来源于《内经》的四时五脏阴阳体系，基于四时、地域的影响，探讨脏腑气血阴阳的虚实特征。例如，在《温热论》中就有“吾吴湿邪害人最广”，进而根据面色的白或苍确定治疗方案的记载。认为“面色白者，须要顾其阳气”“面色苍者，须要顾其津液”。其实，面色的白或苍恰恰就是在先后天条件的综合作用下，使不同的人形成了不同的体质。面色白者，更容易受湿邪影响而导致阳虚；面色苍者，更容易受到燥邪、火（暑）热之邪影响而损伤津液。
二、叶天士辨识体质的常用方法
叶天士临证颇为符合《内经》神圣工巧之道，往往从形体、病史、治疗史等当前状态，饮食、起居等生活条件，性情、年龄、性别等个体特征，天时、地理等环境因素，以及家族史等多方面对体质进行辨识，并指导治疗。例如，根据形体的胖瘦光泽，确定人的阴虚阳虚；根据病程的长短，确定是否损伤脾胃或阴阳；根据治疗情况判断是否伤到气血；根据饮食习惯确定是否有脾虚；根据起居和生活空间确定虚实病情；根据性情确定肝郁、气郁和痰火之郁；根据年龄的老、少判断阳虚和阴虚；根据性别决定调气与调血；根据天时决定五脏的虚实，在此基础上调养与补泻；根据地理环境判断对人的影响，如湿胜则损伤阳气，导致阳虚；根据家族史判断患者禀赋的不足，从而进行调养等。这些思想与方法，在《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》等著作中均有体现。(https://www.daowen.com)
三、叶天士医案中常见的几种体质浅述
在叶天士的《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》等著作中可以看出，人的体质特征是多样、复杂的，不同的人，在内外环境作用下，表现出不同的疾病特征。而叶氏对体质的辨识高度重视，将其和辨病、辨证有机地结合起来，形成了体质为先，病证并重，体—病—证相结合的辨证思维。现就其著作中常见体质浅析如下。
1．湿热体质 湿热体质在叶天士医案中较为多见，这可能与南方的环境、气候、人群特征等有关，他的著作中多次提到“吾吴”的湿邪伤人。湿热体质的特征多表现为受湿邪影响，或形盛体丰，多见于平素喜食甘肥厚味、酒肉者。如《临证指南医案》卷五湿病门中的王案：“王（二十），酒肉之湿助热，内蒸酿痰，阻塞气分，不饥不食，便溺不爽，亦三焦病，先论上焦，莫如治肺，以肺主一身之气化也。杏仁、瓜蒌皮、白蔻仁、飞滑石、半夏、厚朴。”再如《临证指南医案》卷五湿病门中的吴案：“吴（五五），酒客湿胜，变痰化火，性不喜甜，热聚胃口犯肺，气逆吐食，上中湿热，主以淡渗，佐以苦温，大杏仁、金石斛、飞滑石、紫厚朴、活水芦根。”再如《临证指南医案》卷五湿病门中的李案：“李（三二），时令湿热之气，触自口鼻，由募原以走中道，遂致清肃不行，不饥不食，但温乃化热之渐，致机窍不为灵动，与形质滞浊有别，此清热开郁，必佐芳香以逐秽为法。瓜蒌皮、桔梗、黑山栀、香豉、枳壳、郁金、降香末。”
2．阳虚体质 南方特定的环境与气候，决定着湿邪伤人更为突出，而湿邪往往容易耗伤阳气。患者常表现为形躯丰溢，肌腠疏松，色白，畏寒怯冷等症状特征。如《临证指南医案》卷五湿病门中的蔡案：“蔡，阳虚挟湿，邪热内陷，所以神识如蒙，议用泻心法。人参、生干姜、黄芩、川连、枳实、生白芍。”再如《临证指南医案》卷五湿病门中的范案：“范，四肢乍冷，自利未已，目黄稍退，而神倦不语。湿邪内伏，足太阴之气不运，《经》言脾窍在舌，邪滞窍必少灵，以致语言欲蹇。必当分利，佐辛香以默运坤阳，是太阴里证之法。生于术、厚朴、茯苓、草果仁、木瓜、泽泻。”
3．脾虚体质 叶天士生活的年代适逢康乾盛世，人民生活较为富足。饮食自倍，肠胃乃伤，所以脾虚患者也不乏其人。脾虚体质的特征往往表现为形瘦色黄而枯，疲惫倦怠，胃弱少纳等。如《临证指南医案》卷六泄泻病门中的郁案：“郁（四八），经营劳心，纳食违时，饥饱劳伤，脾胃受病，脾失运化。夜属阴晦，至天明洞泻黏腻，食物不喜。脾弱，恶食柔浊之味。五苓通膀胱分泄，湿气已走前阴之窍，用之小效。东垣谓中气不足，溲便乃变，阳不营运，湿多成五泄矣。人参、生白术、茯苓、炙草、炮姜、肉桂。”以及《临证指南医案》卷六泄泻门中的某案：“某（五八），形寒便泻，舌白。厚朴、广皮、半夏、茯苓皮、桂枝木、生姜。”
4．肝郁体质 情志因素在发病过程中常常起到重要影响。叶天士自青年时代就闻名遐迩，因此，其患者群体整体应当是当时相对富裕者居多。很多患者往往情怀不畅，形成肝郁体质。这种体质的辨识往往是在情志不舒的基础上出现脘闷腹痛、不思纳谷等脾胃症状，或胁痛等肝郁不舒症状，或月经不调、痛经、乳胀痛等妇科症状。如叶氏《临证指南医案》卷六郁病门中的胡案：“胡（四六），悲泣，乃情怀内起之病，病生于郁，形象渐大，按之坚硬，证在心下。用苦辛泄降，先从气结治。川连、干姜、半夏、姜汁、茯苓、连皮瓜蒌。”再如：“某，气郁不舒，木不条达，嗳则少宽。逍遥散去白术加香附。”又如：“某，肝郁成热，加味逍遥去白术加郁金。”此外，叶天士在论治妇科疾病时，也常常考虑到情志致郁的因素。如《临证指南医案》卷九调经门的张案：“张（二九），经先期色变，肤腠刺痛无定所，晨泄不爽利，从来不生育，由情怀少欢悦，多愁闷。郁则周行之气血不通，而脉络间亦致间断蒙痹，例以通剂。川芎、当归、肉桂、生艾、小茴、茯苓、生香附、南山楂、益母膏丸。”
5．高年体质 叶氏适逢康乾盛世，人民生活富足，且南方地区生活稳定，老年人的治疗较受重视。叶天士对老年体质总结出三个特点：“下元精血先亏”“肾阳肝阴先亏”“高年阳明气乏、阳明脉衰。”其实这三个认识揭示了老年的三个特征：精血亏虚，脏腑衰退；肾阳不足，肝阳上亢；脾胃虚弱，消化减退。如《临证指南医案》卷一眩晕门中的徐案：“徐，脉左浮弦数，痰多，脘中不爽，烦则火升眩晕，静坐神识稍安。议少阳阳明同治法。羚羊角、连翘、香豆豉、广皮白、半夏曲、黑山栀。”再如王案：“王（六三），辛甘寒，眩晕已缓。此络脉中热，阳气变现，内风上冒，是根本虚在下，热化内风在上，上实下虚，先清标恙。羚羊角、元参心、鲜生地、连翘心、郁金、石菖蒲。”又如李案：“李（七三），高年颇得纳谷安寝，春夏以来，头晕，跗肿，不能健步。此上实下虚，肾气衰，不主摄纳，肝风动，清窍渐蒙。大凡肾宜温，肝宜凉，温纳佐凉，乃复方之剂。附都气减车前淡天冬建莲丸。”
6．稚龄体质 叶天士以温病知名，但事实上其家传医学的精华是儿科，所以叶天士对于小儿体质也较为重视。叶氏是这样描述稚龄体质的：“襁褓小儿，体属纯阳”“幼稚阳常有余，阴未充长”“婴儿肌肉柔脆，不耐风寒，六腑五脏气弱，乳汁难化。”并在《幼科要略》中提出“小儿热病最多者，以体属纯阳，六气着人，气血皆化为热也，饮食不化，蕴蒸于里，亦从热化矣”。在具体辨证时，又不拘于前人的定式，根据临床实践提出：“大凡儿肌白嫩者多虚证，苍黑者多实火，虽为大概，亦属至要。”从而把小儿的体质，分为虚实两端。如《幼科要略》中提出：“凡看痘，先论儿体强弱，辨肌色。如色白多气虚，色苍多血热，形象羸有宿病，或渴乳，肌柔白嫩者，痘必鲜明。苍黑皮粗者，色必暗晦，羸瘦病质，色燥形枯，必须辨根据期长养，内症安和。”再如《临证指南医案》卷十吐泻门：“某，暑邪犯肺，交土王用事，脾胃素弱不运，暑湿，腹鸣，泄泻，恶心，露睛，怕成慢惊。人参、藿香、炒厚朴、木瓜、川连、茯苓、炒扁豆、泽泻。”又如：“章，伤食一症，考古用五积散之义，取暖胃使其腐熟也。既上涌频吐，大便溏泻，胃气益伤，阳气坐困日甚，清不升，浊不降，痰潮干呕，腹鸣便遗，睡则露睛，龈黑唇紫，小溲竟无，阳不流行，津液自耗，有慢惊昏厥之危。议通胃阳。读钱氏薛氏之书，能知此意。”
7．妇人体质 叶天士精于妇科，著名的妇科名言“女子以肝为先天”即出自叶氏的《临证指南医案》。另外，根据奇经八脉来调整妇科疾患，虽非叶氏首创，也被叶天士发挥得淋漓尽致。如叶天士在《临证指南医案》卷九调经门沈案中论及“冲脉隶于阳明”。在《临证指南医案》卷九调经门赵案中论及“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脉胃经所管”。并在《叶天士医案存真》刘门外氏案中论及“任主一身之阴，任脉不固，可成遗精，任脉为病，男子七疝，女子带下”，而且“任脉为阴海之冲，虚攻入络为瘕”。他的“久病必通任督”“八脉丽于肝肾”“女科之病，冲任最要”等著名言论，在妇科疾患中具有重要指导意义。再如《临证指南医案》卷九调经门孙案：“孙（二九），奇脉下损，经迟腹痛，先用当归建中汤，续商八脉治法，当归建中汤。”谢案：“谢（三十），能食不运，瘕泄，经事愆期，少腹中干涸而痛，下焦麻痹，冲心呕逆，腹鸣心辣，八脉奇经交病。人参、茯苓、艾叶、制香附、淡苁蓉、淡骨脂、肉桂、当归、鹿角霜、小茴香、紫石英、益母膏丸。”
四、小 结
综上所述，叶天士重视体质为先、辨病辨证并重的思想，极大地丰富了中医体质学说的内涵。深入挖掘叶天士辨病重体质的思想，对于拓展临床思维、提高临床疗效、充实和丰富中医临床诊疗体系具有重要意义，值得进一步研究和推广。
（《中国现代药物应用》，2014年第8卷第15期）