四、诊断
1.病史询问 为了及时地发现和诊断脑出血，详细的病史询问是必不可少的。
（1）对症状的询问：了解发病时间，是白天起病还是晨起发病。如果病人是睡醒后发病，那么发病时间要从最后看似正常的时间算起。如果患者出现瘫痪，要了解瘫痪的发病形式，如是否急性起病，起病的诱因；病史中有无导致全身血压下降的情况、由坐位或卧位变为直立位后发病等；肢体无力的进展和波动情况；有无麻木、疼痛、肌肉萎缩等伴随症状。如果合并头痛，要询问头痛的性质、部位、发作频率。如果出现眩晕，则要询问有无恶心、呕吐、出汗、耳鸣、听力减退、血压和脉搏的改变，以及发作的诱因和持续时间，以帮助鉴别周围性眩晕和中枢性眩晕。
（2）对既往病史的询问：对于来诊的患者要询问患者的既往病史，如有无高血压、心脏病、糖尿病等相关病史；同时了解患者既往有无类似短暂性脑缺血发作的症状，尤其要注意易被患者忽略的单眼黑矇；如果是中青年女性，还要询问有无避孕药服用史、多次自然流产史。除了个人既往病史以外，还要简要询问患者的家族中有无类似的病史。
2.体格检查 病史采集完成后，要对患者进行神经系统体格检查和全身检查。对于脑出血患者，除了重要的神经系统检查外，还需着重检查以下几个方面。
（1）双侧颈动脉和桡动脉扪诊：检查双侧动脉搏动是否对称，同时可以初步了解心律是否齐整。
（2）测量双上肢血压。
（3）体表血管听诊：选择钟形听诊器，放在各个动脉在体表的标志。
①颈动脉听诊区：胸锁乳突肌外缘与甲状软骨连线的交点。
②椎动脉听诊区：胸锁乳突肌后缘上方，颈2、3横突水平。
③锁骨下动脉听诊区：锁骨上窝内侧。
④眼动脉听诊区：嘱患者轻闭双眼，将听诊器放在眼部上方。
3.结构影像学检查 影像学检查方法包括CT和MRI成像。随着CT、MRI成像技术的不断提高，以及密度分辨力和空间分辨力的进一步完善，CT和MRI已成为脑血管病的主要检查方法之一。
（1）头部CT检查：头颅CT是诊断脑出血的首选检查。急性脑内出血的CT检查以平扫为主，一般不需强化检查。急性脑实质内出血在CT平扫图像上表现为高密度影，病灶边缘清楚。当血肿破入脑室后常常可以观察到脑室内的血液平面。
（2）头部磁共振成像：超急性期血肿发病2～3h，很难产生异常信号，此时CT可显示血肿存在。急性期血肿发病数小时至数天，稍长T1，短T2。亚急性期血肿发病数天至数月，短T1长T2。慢性期血肿发病数月至不定期，长T1短T2。
梯度回波序列也称为场回波序列，是非常基本的磁共振成像序列。由于具有许多优点，在各个系统都得到了广泛的应用。发病6h内急性卒中的多中心研究表明，梯度回波MRI在发现急性出血方面与CT检查一样精确，但在发现慢性出血方面优于CT。MRI在发现相关的血管畸形尤其是海绵状血管瘤方面也优于CT，但是MRI并不像CT一样适用于全部患者。(https://www.daowen.com)
4.血管影像学检查
（1）头部CTA：是一种静脉注射含碘造影剂后，利用计算机三维重建方法合成的无创性血管造影术，可以三维显示颅内血管系统。CTA对Willis环周围＞4mm的颅内动脉瘤可达到与DSA相同的检出率，而且可以明确DSA显示不理想的动脉瘤的瘤颈和载瘤动脉的情况。对血栓性动脉瘤的检测CTA明显优于DSA。CTA对动静脉畸形（AVM）血管团的显示率达100%，其中供血动脉的显示率为93.9%，引流静脉的显示率为87.8%。CTA对脑动脉狭窄的显示基本达到与DSA相同的效果。CTA是有效的无创伤性血管成像技术，在很大程度上可替代有创性DSA。
（2）头部MRA（V）：可以很好地显示颅内大动脉的形态，以及动脉发生病变时的一些侧支循环。
MRA对正常脑动静脉的显示和对异常血管的显示有很好的效果，除对显示前交通动脉和后交通动脉的敏感性和特异性稍低外，对显示大脑前、中、后动脉，基底动脉和颈内动脉的敏感性和特异性均接近100%。MRA可以显示脑AVM的供血动脉、血管团和引流静脉，可以显示动静脉瘘的动脉、瘘口的位置和大小，静脉的扩张程度和引流方向。对于＞5mm的动脉瘤，MRA的显示率可达100%，并且结合原图像可以显示那些DSA不能显示的有血栓形成的动脉瘤。MRA对＜5mm直径的脑动脉瘤漏诊率较高，对发生颅内出血的脑动脉瘤患者MRA不能替代常规脑血管造影做介入治疗。MRA对脑动脉狭窄显示直观，与DSA的相关性较好，但当动脉狭窄严重程度达75%以上时，有过高评价的倾向。
MRV对上下静脉窦、直窦、横窦、乙状窦、大脑内和大脑大静脉的显示率达100%，对岩上窦和岩下窦的显示率也达85%。MRV可显示脑静脉血栓的范围、是否完全闭塞和侧支引流的情况等。
（3）颈部MRA：磁共振对比增强血管三维成像（3DCE-MRA）可从任一角度观察血管的3D血管图像。与传统非增强MRA相比，该技术与血液的流动增强无关，不需空间饱和，对平行于扫描平面的血管也能很好显示，因此可通过冠状位激发扫描，显示包括颈部大血管根部至颅内Willis环的颈部血管全程。3DCE-MRA可同时显示两侧头、颈部所有血管的受累情况，即受累血管段及其范围以及狭窄程度或闭塞后侧支循环血管情况。3DCE MRA上动脉闭塞表现为动脉血流中断和远端动脉不显影；动脉狭窄表现为动脉腔节段性狭窄，其远端动脉分支减少，或显影差，有的动脉表现为该段动脉血流中断，但其远端动脉仍显影；明显的动脉硬化表现为动脉管腔粗细不均，呈“串珠状”。因此，3DCE-MRA可为临床血管性病变的筛选检查、制订治疗方案提供依据。
（4）血管造影：数字减影血管造影（DSA）具有很好的空间分辨率，可以显示0.5mm的脑血管，清晰显示脑血管各级分支的大小、位置、形态和变异。主要用于需要造影确诊或是否适合介入治疗的脑血管病。DSA可以用于了解脑动脉狭窄的部位程度；明确脑血栓形成时血管闭塞的部位和动脉溶栓；可以显示颅内动脉瘤的情况；显示AVM供血动脉的来源和引流静脉的方向等，为手术和介入治疗提供详细的资料。
目前认为DSA是诊断脑供血动脉狭窄的金标准，同时也是判断狭窄程度的有效方法，为临床治疗提供可靠依据。
血管造影的指征包括出血伴有SAH、局部异常钙化影、明显的血管畸形、异常的出血部位等，不明原因的出血，如孤立的脑室出血也需行血管造影。患高血压和深部出血的老年患者尽量避免血管造影检查。行血管造影检查的时间需依据患者病情诊断的需要及外科手术干预的潜在时间。脑疝患者在血管造影检查前需紧急手术，病情稳定的动脉瘤或血管畸形的患者在任何干预之前应行血管造影检查。
5.头部CT灌注影像 是脑功能成像方法之一，是通过研究脑组织的血流灌注状态以及组织血管化程度来揭示脑组织的病理解剖和病理生理改变的一种检查手段。
CT灌注成像是临床脑出血周围组织损伤研究较为理想的方法，一次检查可同时产生有关血肿体积的解剖学信息，以及有关血肿周围组织脑血流动力学变化的功能信息。CT灌注成像空间分辨率高，成像速度快，可对血肿周围组织脑血流动力学参数进行定量测量，有助于脑出血病人个体化救治和预后评估。
在CT灌注成像所用的参数中，TTP较为敏感，所有被观察对象均清晰地显示出血肿周围TTP延长区，TTP持续延长提示由血肿占位效应引起的脑微循环障碍在脑内出血慢性期可依然存在。MTT可以敏感地显示出血管远端局部灌注压的降低，对脑组织灌注异常具有良好的预测性。rCBF和rCBV可以准确地反映出脑出血后血肿周围组织的灌注状态，对于判断血肿周围组织缺血性损伤有重要的价值。
6.实验室检查 脑出血患者常规实验室检查包括血常规、电解质、BUN、肌酐、血糖、心电图、X线胸片、凝血功能，青中年患者应行药物筛查排除可卡因的应用，育龄女性应行妊娠试验。
血糖升高可能是机体的应激反应或脑出血严重性的反应。华法林的应用，反映凝血酶原时间或国际标准化比值（INR）的升高，是血肿扩大的一个危险因素（OR＝6.2），且较未应用华法林患者血肿扩大的持续时间长。
近来研究表明，检测血清生物学标志物有助于判断ICH患者的预后，且能提供病理生理学线索。金属蛋白酶是降解细胞外基质的酶，脑出血发生后此酶被炎症因子激活。脑出血发生24h后基质金属蛋白酶9（MMP 9）水平与血肿相关，而MMP-3在卒中发生后的24～48h与死亡相关，两者的水平与残腔体积相关。细胞纤维连接蛋白（c Fn）是一种糖蛋白，具有黏附血小板及纤维蛋白的作用，是血管损伤的标志。一项研究表明：c Fn高于6μg/mL或IL 6高于24pg/mL与血肿扩大独立相关。另一项研究表明，肿瘤坏死因子α（TNF α）与血肿周围水肿相关，而谷氨酸盐水平则与血肿的残腔体积相关。这些血清标志物的临床应用需要进一步研究。