二、具体舌象

二、具体舌象

1.薄白滑苔舌 薄白滑苔舌表现为舌边见深红色舌,舌中见薄白滑苔。《伤寒舌鉴》曰:“此太阳里证舌也。二三日未曾汗,故邪入丹田渐深,急宜汗之。或太阳与少阳合病,有此舌者,柴胡桂枝汤主之。”寒邪初入太阳时的病舌为全书第一舌微白滑苔舌,全舌舌边淡红、舌中见微白滑苔。薄白滑苔舌的白滑苔数量和舌色红的程度皆重于微白滑苔舌,表明邪从太阳传里。然白滑苔仅是薄苔,提示入里程度较浅,邪气仍偏重于太阳,故需急用汗法驱邪,防止进一步传变。《伤寒舌鉴》曰:“在少阳经者,则白苔白滑,用小柴胡汤和之。”白滑苔提示邪可能已从太阳传至少阳,此时需要结合舌象以外的诊断证据来判断该种可能性,若机体明确为太阳与少阳合病者,发汗恐伤少阳之气,故将小柴胡汤和桂枝汤合二为一,在和解的基础上驱邪。

2.半边白滑舌 半边白滑舌表现为舌的一边见白滑苔,另一边见红色舌。《伤寒舌鉴》曰:“白苔见于一边,无论左右,皆属半表半里,并宜小柴胡汤。左加葛根,右加茯苓。有咳嗽引胁下痛而见此舌苔者,用青龙汤。夏月多汗自利,人参白虎汤。”半边白滑舌虽同时具备两种少阳病特征舌象,但仍需结合症状和发病时节来鉴别小青龙汤证和人参白虎汤证。

3.白苔燥裂舌 白苔燥裂舌表现为满舌白苔,苔上见燥裂纹。《伤寒舌鉴》曰:“伤寒胸中有寒,丹田有热,所以舌上白苔;因过汗伤营,舌上无津,所以燥裂。内无实热,故不黄黑。宜小柴胡加芒硝微利之。”“丹田有热,胸上有寒”出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治》,为外感寒湿者遭医误下,寒邪顺势入胸,阳气下陷化热,三焦气机受阻所致,舌见白苔,症见胸闷及小便不利。误下后,再遭过汗,津液受损,丹田之热更旺,故舌见燥裂纹,然舌象不见黄色苔和黑色舌,表明里热未结实,不可用下法泻热。张登取小柴胡汤疏通三焦气机,在和解的基础上加入芒硝泻热。

4.白苔尖红舌 白苔尖红舌表现为舌尖鲜红,舌根见白色苔。《伤寒舌鉴》曰:“满舌白滑而尖却鲜红者,乃热邪内盛而复感客寒入少阳经也,小柴胡汤加减。”机体内热旺盛,感受寒邪前舌尖即可见鲜红色;感受寒邪后,舌见白滑苔,为邪入少阳的典型舌象表现,且白滑苔满舌,故在诊断上可单凭舌象即可,不需要结合症状。

5.白苔中红舌 白苔中红舌表现为舌两边见白色苔,舌中见红色舌。《伤寒舌鉴》曰:“此太阳初传经之舌也。无汗者发汗,有汗者解肌。亦有少阳经者,小柴胡汤加减。”该舌与薄白滑苔舌皆为太阳传经舌,舌象皆见舌中与舌边异色,这与《伤寒缵论》中的“边与中间两色,俱传经证”的思想相符。白苔中红舌的白色苔和红色舌的分布位置与薄白滑苔舌完全相反,白苔中红舌的白舌苔数量明显多于薄白滑苔舌,故邪入少阳的程度更深,在治疗上不需要兼顾太阳经,单用小柴胡汤即可。(https://www.daowen.com)

6.白尖红根舌 白尖红根舌表现为舌尖见白苔,舌根见红色舌。《伤寒舌鉴》曰:“舌尖苔白,邪在半表半里也。其症寒热、耳聋、口苦、胁痛、脉弦。小柴胡汤和解之。”白苔见于舌尖或舌的左右一边,也属于邪在半表半里的特征舌象。同时,白苔的分布位置也影响小柴胡汤的加减。白尖红根舌的病位已知,症状又提示少阳经腑同病,即诊断为小柴胡汤证。

7.黄尖白根舌 黄尖白根舌表现为舌尖见黄色苔,舌根见白色苔。《伤寒舌鉴》曰:“舌根白尖黄,其色倒见。必是少阳经传阳明腑病。若阳明症多者,大柴胡汤;少阳症多者,小柴胡汤;如谵语烦躁者,调胃承气汤。”根据《伤寒论》的传变顺序,寒邪从阳明传少阳为循经传,从少阳传阳明为逆经传。“倒”字说明循经传时舌象表现应为白尖黄苔(第十六舌白尖黄根舌)。对于白尖黄根舌,《伤寒舌鉴》曰:“邪虽入里而尖白末黄,不可用承气,宜大柴胡汤加减,下后无他症,安卧神清可生。倘再有变症多凶。”由于白色苔和黄色苔在舌面上分布位置的不同,白尖黄根舌黄色苔的数量多于白色苔的数量,黄尖白根舌白色苔的数量多于黄色苔的数量,故白尖黄根舌入阳明程度更深,不宜用小柴胡汤,而宜用大柴胡汤。结合黄尖白根舌、白尖黄根舌、白尖红根舌可知,舌尖与舌根异色且白苔不见于舌尖,而见于舌根时,也可为半表半里证病舌。

8.紫尖蓓蕾舌 紫尖蓓蕾舌表现为舌根红色,舌尖紫色且生有颗粒状的凸起物。《伤寒舌鉴》曰:“感寒之后,不戒酒食,而见咳嗽生痰,烦躁不宁,舌色淡紫,尖生蓓蕾。乃酒湿伤胆,味厚伤胃所致也。宜小柴胡汤加减治之。”感受寒邪,正气出外抗邪而里虚,若此时酒食过度,中焦则难于运化。《灵枢·论勇》曰:“酒者,水谷之精,熟谷之液也,其气悍,其入于胃中则胃胀,气上逆,满于胸中,肝浮胆横。”食停于胃,则化湿生痰;酒停于胃,则胃气不降,气上冲胸,故见咳嗽,肝胆之火上逆,故见烦躁不宁。小柴胡汤有鼓舞胃气,疏肝利胆之功,故以其为基础方,再结合病情加入化湿、清热、理气之药。紫色舌表面上提示了该证的病因,但结合《灵枢·论勇》对酒的论述可知,紫色舌实际是在提示该证的病位在肝、胆、胃。

9.蓝纹舌 蓝色舌的诊断意义为肝木之色外露,肝的五色为青,故蓝色舌实际为青色舌。《伤寒舌鉴》曰:“舌见纯蓝色,中土阳气衰微,百不一生之候,切勿用药。舌见蓝纹,乃胃土气衰,木气相乘之候,小柴胡汤去黄芩,加炮姜,若因寒物结滞,急宜附子理中、大建中。”肝木过盛,伤及胃气,且胃气被伤的程度可以通过蓝色的数量来判断。蓝纹舌可用小柴胡汤治疗,说明病情不重,蓝纹的数量不多。黄芩苦寒伤胃,故去之,再加炮姜,温补中阳。