二、张璐本人医案

《医通》附石顽本人医案128则，列于诸家医案之后。其案在诊断、治疗上均别具特色，对杂病的论述亦多有创见。研究石顽医案的特点，是掌握其临床经验心得的重要线索。

1.长于脉诊，辨察精细

（1）详察脉象，以论病机：石顽积60年之临床经验，于脉诊颇有心得，著有脉诊专著《诊宗三昧》。《医通》所附医案中，绝大多数都详言脉象，作为辨证的重要依据。如赵明远中风案，左手三部弦大而坚，知为肾脏阴伤、壮火食气之候；人迎斜内向寸，知为三阳经满，溢入阳维之脉，必发颠仆不仁；右手三部浮缓，气口以上微滑，知为顽痰壅塞于膈之象，据此处以地黄饮子而愈。又如治火证太史张宏蘧案，精气下脱，虚火上逆，怔忡失血。诊其右关气口独显弦象，左尺稍嫌微数，余皆微细搏指，明系阴火内伏之象，再结合病史、症状，以滋阴为治而愈。

（2）从脉从症，取舍分明：当病情错综复杂、真假难辨时，脉诊则为确诊的关键。如顾若雨鼓胀案，少腹至心下坚满如石，大便八九日不通，众皆以之为腑实证，进消导破气药不应，病反转甚。石顽察其脉弦大而革，按之渐小，举指复大，知其“腑实”乃为中气受伤，浊阴乘虚占据清阳之假实证，与补益剂而愈。又有舍脉从症者，如幼科汪五符伤饮食案，若独察脉象，则六脉涩弱模糊，按之殊不可得，似为阳气欲脱、大虚之象；而心下按之大痛，舌上有灰刺如芒，再结合伤食病史，认为脉象之“虚”是因中焦阳气被遏，不能鼓动于脉所致，为脾不输运之假象，以食积证治之，消导而愈。

2.精于用药，独有心得　石顽深入研究药物性味，著有《本经逢原》，对很多药物都有独到的体会。在《医通》所附医案中，亦多有反映。现以人参为例说明之。石顽以为“人参甘温，气薄味厚，阳中微阴。能补肺中元气，肺气旺，四脏之气皆旺，精自生而形自盛，肺主诸气故也”（《本经逢原》）。在治疗中善用人参，除用其大补元气、回阳救逆外，又通过不同的配伍和制法，而取得助行药力、通阳化气等功效。如在悟菴悸证案中，治气虚痰饮浸渍于膈上，用导痰汤，加参、桂，取其通行阳气之义。再如疟证张怡泉案，真气衰微、虚中伏邪，补益则留邪，截疟则伤正，攻补两难。用常山一钱酒拌，与人参五钱焙干，弃常山不用。通过这种特殊的制药方法，使人参兼具扶正祛邪之功，服之颇验。人参和五灵脂为相畏之品，通常情况下不同时使用。而在惊证汪缄菴媳案中，痰在膈膜之上，攻之不易，石顽将两者同用，正是利用其相反之性，藉相激之力祛膈上顽痰。与之相类似，在李士材治张孟端夫人噎膈案中，取五灵脂与人参同用溶血之力，逐痰血而愈。对其他药物，亦多有独特见解，如杏仁“辛温走肺，最不纯良，耗气动血，莫此为甚”“麝片善散胃口之痰与瘀血”“肺胀喘满，当以葶苈为向导”等，在此不一一赘述。

3.治重脾胃，善用六君(https://www.daowen.com)

（1）健运脾胃，治病求本：石顽认为“人之一身，以胃气为本，胃气旺，则五脏受荫；胃气伤，则百病丛生”。临证善用四君、异功、六君诸方，其中用六君者达13则，充分反映出石顽对脾胃的重视。在一些疾病的治疗中，辨证求本，往往从脾胃入手，而取得良好疗效。如治顾莪在夫人中风，高年气虚痰盛，因抑郁，忽发下体堕床，舌强不语，肢体不遂，大便六七日不通，他医以急则治其标，曾用消导不应。石顽诊其脉无实结，不可妄攻，先进糜饮以流动肠胃之枢机，再用六君子汤扶助脾胃之气，气运有力，则大便得通，诸症得安。又如董方南夫人眩晕案，中土困乏，饮食不能正常运化，皆化为痰，以六君为丸培其中土，消痰化之源。以上二案，均是求之于本，通过调理脾胃气机，使津液得布，水谷得运，不泻下而大便自通，不化痰而诸饮自消。

（2）先调中气，再治痼疾：对于一些迁延日久、变证丛生的疾病，石顽认为“无论寒热补泻，先培中土，使药气四达，则周身之机运流通，水谷之精微敷布，何患其药之不效者”？因此，治疗时除较急之标证当先治以外，往往先调脾胃，待胃气恢复，再论治他症。如痞满门内翰缪钧间尊大人子长老先生案，患者眩晕痞闷，饮食日减，下元乏力，又素多痰湿，渐渍于脾胃二脏，复加剥削之剂，屡犯中气，再诊其脉略无冲和之象，知胃气已伤。虽证属虚寒，当先调中气，用六君子汤加味以输运水谷之精微。待胃气渐复，再徐图温补。又如治通政劳书绅太夫人咳嗽案，素禀气虚多痰，宿有崩淋，近日又患风热咳嗽。疾病较为复杂，禀赋、宿疾、新感杂糅一处，石顽因其痼疾近日尚安，先用宣肺止咳药治标之急，然后即用六君加味安其胃气，再用大温经汤加味为丸疗其痼疾，以序论治，诸症得安。

4.机圆法活，辨治灵通

（1）善取经义，不拘古法：石顽崇尚《经》旨，善用经方，全书128案中用经方者35则。更可贵者，临证尚能据其法度，加减变通，使古方切于今病。如颜汝玉女虚劳案，病虚羸寒热，腹痛里急，自汗喘促，吐血数口。石顽以为此病之腹痛悸衄，亦不出《金匮》治虚劳里急之义，应乘病未成痨、根蒂未固，急用辛温药提出阴分，以挽先前用药之失。本病兼有血证，与仲景原方所主之证有别，故于黄芪建中汤方中加当归和营血，细辛利肺气，以防辛燥伤血，取其功而防其弊。服后血止，再用他药随证治之。又有未用经方，仅取伤寒用方法度者，如治黄以宽伤寒案，仿仲景少阴例中救热存阴承气下之之法，用大剂凉膈散加味急清热邪而安。

（2）知常达变，因证治宜：石顽遵古而不泥古，不拘于疾病的常规疗法，而是根据患者禀赋、证候类型，灵活处之，对很多病证都独有创见。如伤于酒毒者，葛花解酲汤通常被视为专方。石顽在伤饮食篇中记有两案：一例周子，酒气热伤胃气，用四君加煨葛根健补脾胃之气，加藿香、木香、泽泻开泻其热而愈。一例徐子，肝胆用事，肾气并伤，用五苓散加人参倍肉桂温补下元、淡渗利水，使酒毒从小便而解。同为伤于酒，但因人之禀气不同，所伤有别，故在治疗上亦当因人因证而有所差异。石顽临证辨治准确，有时竟用常规之“禁药”而显奇效。如治闵介眉媳伤寒，妊娠三月，证属虚寒者，方用附子理中加味。附子，《本草汇言》称其为“回阳气、散阴寒、逐冷痰、通关节之猛药”，辛热燥烈，走窜力强，一般被视为妊娠禁忌之品。而石顽认为“子气之安危，系乎母气之偏盛”，母气复则胎自安。基于这种思想，用附子温中散寒，先安母气，服之果母子平安。