湿热为患，清热燥湿

治热当以寒药，而寒药有碍祛湿；治湿当以温药，而温药反助邪热。因此治疗湿热证时，方剂的配伍和药味的选择颇有难度，“黄连气寒，禀天冬寒之水气，入足少阴肾，味苦无毒，得地南方之火味，入手少阴心，气水而味火，一物同具，故能除水火相乱而为湿热之病”，可谓是兼顾热、湿二邪之品。

1.呕吐痞满，兼清郁热　患者郑氏，夏季患呕逆不食月余，服宽膈理气药二十余剂，几至绝粒，而痞胀异常，张璐切其脉象虚大而数，治以连理汤，四剂而痞止食进。（《张氏医通·诸气门上》）

患者“胃中阳气大虚，而浊阴填塞于膈上”，乃虚实夹杂之证。其正虚原因有三：本证多有脾胃气虚在先，“呕吐者，皆由脾胃虚弱”；“谷不入，半日则气衰，一日则气少”，患者病势迁延，不食者月余，气虚之状更为突出；患者过用理气之品，连用二十余剂而不见效，导致破气伤气。实邪当指痰湿，脾胃气虚，水谷不得运化而为痰湿，且“诸痞满及噎膈，乃痰为气激而上，气为痰腻而滞，痰与气搏，不得流通”。脾胃气虚，则中焦气机升降失常，脾不升，胃不降，“天地不交而成痞”；痰湿在胃，使胃气上逆，症见呕吐；病程缠绵，痰湿郁而化热，兼有热象而见脉数。张璐用人参、茯苓、白术、甘草相配伍，益气健脾，是针对本虚。方中黄连之用有三：苦降，其“性寒味苦，气薄味厚，降多升少”，与干姜相配伍，辛开苦降，暗含半夏泻心汤之意，系针对中焦气机；燥湿，针对实邪；清郁热，“呕吐心下痞者，清心胃之火”，患者热象来自痰湿郁而化热，因此清热不能妨碍燥湿，而黄连则能兼顾两者，“凡药能去湿者必增热，能除热者必不能去湿，唯黄连能以苦燥湿，以寒除热，一举两得，莫神于此。”(https://www.daowen.com)

2.经行泄泻，厚肠清火　患者薛氏，每遇经行，必先作泻二三日，服干姜、肉桂、吴茱萸、附子，则大渴腹痛，泄泻转剧，服黄芩、泽泻、车前子之属，则目暗如盲，张璐切其脉象左关尺弦细如丝，右关小快而滑，治以理中汤加黄连，作汤服五六剂，不终剂而数年之疾顿除。（《张氏医通·妇人门上》）

患者“肝血虚寒，而脾胃有伏火”，故见左关弦细如丝，右关小快而滑。腹痛源于“正气与邪气交争相击”，纯用温药，则伏火愈炽，不仅灼伤津液，更加剧正邪交争，故见大渴、腹痛。“目者，五脏六腑阴阳精气，皆上注于目，若为血气充实，则视瞻分明，血气虚竭，则风邪所乘，令目暗不明”，患者本有肝血虚寒，再纯用苦寒败胃，损伤脾胃阳气，血无以生，肝血虚寒更甚；至于利水之品，本意为利小便实大便，但泄泻未愈而小便已利，最终徒伤津液，因津血同源，伤津即是伤血，同样加剧血虚的情况，目失所养而目暗如盲。张璐认为“经行时先泄泻者，此脾虚也”，故以理中汤为基础，温中健脾。方中配伍黄连，取其性寒清火，味苦燥湿，一举两得，即张璐所谓“冷药多泄，唯黄连厚肠止泄”。