例题3（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
女，65岁。平素血压140/90mmHg，突然出现晕厥，3分钟后清醒，感呼吸困难，左侧胸痛。来院检查BP100/70mmHg，呼吸25次/分，心率100次/分，双肺可闻及哮鸣音，左下肢轻度可凹性水肿，病理反射阴性，心电图示V1～V3T波倒置。
Ⅰ.最可能的诊断是（C）
A.短暂性脑缺血发作（TIA） B.急性心肌梗死
C.急性肺血栓栓塞症 D.冠心病，心绞痛发作
E.支气管哮喘急性发作
临床表现
（1）症状：见上述。
（2）体征：也缺乏有特异性的体征。一些阳性体征常被忽视，需注意检查颈静脉和下肢静脉。
1）呼吸系统体征：呼吸加快是最常见体征；发绀；肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；胸腔积液征和肺不张体征。
2）循环系统体征：心率加快；P2亢进或分裂；三尖瓣区收缩期杂音；体循环淤血的体征，包括颈静脉充盈、怒张或异常搏动，肝大、肝颈回流征阳性和下肢水肿等；血压下降、休克，见于大面积肺血栓栓塞。
3）体温升高：多为低热，少数有中度以上发热。
（3）下肢深静脉血栓形成表现：栓子来源于下肢静脉系统，50％左右的下肢深静脉血栓形成的患者可并发肺栓塞，特别是急性血栓性静脉炎患者，因此在考虑诊断时，一定要注意是否存在深静脉血栓形成。主要表现为：患肢肿胀、周径增粗，如两下肢同一水平周径相差1.0cm，即有诊断意义；疼痛或压痛；浅静脉扩张；皮肤色素沉着；行走后患肢易疲劳或肿胀加重；但约50％下肢深静脉血栓形成患者无自觉症状和明显体征。
Ⅱ.应立即进行的检查是（B）
A.冠状动脉造影 B.CT肺动脉造影（CTPA）(https://www.daowen.com)
C.头颅CT D.心脏超声
E.血浆D-二聚体
实验室和影像学检查
（1）动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差（PA－aO2）增大。部分患者可正常。
（2）心电图。
（3）胸部X线检查：有症状的肺血栓栓塞症多有异常改变，但缺乏特异性。最常见的征象是区域性肺纹理稀疏、减少，透亮度增加和肺血分布不匀；可有肺梗死浸润（坏死）影，形状不一，典型者呈底边朝向胸膜的楔形影和膈肌上的楔形影，以及少到中量胸腔积液。肺阴影和胸腔积液提示为外围型梗死。另外，常见的X线征象还有肺不张或膨胀不全，膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时，出现肺动脉段凸出，右下肺动脉干增宽或伴截断征，上腔静脉影增宽和右心室扩大征。
（4）超声心动图：是有价值的无创性诊断和鉴别诊断的方法，特别是对重症或不能做其他检查的患者尤为重要。①直接征象：右心房或右心室内血栓肺动脉近端的血栓，同时患者临床表现符合可作诊断。②间接征象：右心室和（或）右心房扩大；右心室运动减弱；心室间隔左移，左心室变小，呈“D”字形；近端肺动脉变宽；三尖瓣反流；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些间接征象说明肺动脉高压、右心室高负荷和肺源性心脏病，但尚不能作为肺血栓栓塞症的确诊标准。超声心动图还是划分次大面积肺血栓栓塞症的依据，检查时应同时注意右心室室壁的厚度。右心室室壁增厚提示有慢性栓塞导致慢性肺心病。
（5）血浆D-二聚体。
（6）核素肺通气/灌注扫描：是重要的、有价值的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。通气/灌注扫描在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。检查结果分为三类：肺栓塞被除外（正常）；肺栓塞被证实（高度可能）：定义为至少一个或更多肺段局部灌注不足，而通气良好或胸部X线片证实；肺栓塞未被除外也未被证实（非诊断性异常）。
（7）CT肺动脉造影（CTPA）：是肺血栓栓塞症无创性确诊重要手段之一。敏感性平均为90％（70％～100％）；特异性平均为92％（76％～100％），目前基本可取代肺动脉造影，对段以上肺血栓栓塞症有重要诊断价值，对亚段肺血栓栓塞症的诊断价值略差。一般采用螺旋CT（sCT）和电子束CT（EBCT），平扫和增强，后者更有价值，扫描速度更快，可在很大程度上避免因心搏和呼吸的影响而产生的假影。直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损（中心、偏心或附壁），管腔狭窄及梗阻（远程血管不显影）。间接征象：“马赛克”征，肺出血、肺梗死、继发肺炎、陈旧性瘢痕及条索、胸腔积液等表现。
（8）磁共振肺动脉造影：对段以上肺血栓栓塞症诊断的敏感性和特异性与CTPA相近。用于对碘造影剂过敏的患者。还具有潜在的识别新旧血栓能力。
（9）肺动脉造影：为诊断的经典与参比方法（“金标准”）。直接征象：充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。间接征象：造影剂流动缓慢；局部低灌注，静脉回流延迟等。缺点：有创，可发生严重并发症。
（10）深静脉血栓形成的辅助检查：深静脉血栓形成是肺栓塞的标志。因约半数深静脉血栓形成患者物理检查正常，故还需进一步确定。常用的方法有：多普勒血管超声（DVUS）；CT静脉造影（CTV）；静脉磁共振成像（MRV）；核素静脉造影（RDV）；肢体阻抗容积图（IPG）；传统静脉造影，是诊断深静脉血栓形成的“金标准”。