例题1（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女，21岁。左胸痛伴有干咳、发热1周，最高体温39℃。近2天渐觉胸闷，活动后少许气促，夜间喜左侧卧位，但左胸痛有所缓解。体格检查：左侧胸廓较右侧稍饱满，左侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，触觉语颤减弱，听诊左侧呼吸音消失。
Ⅰ.该患者的症状、体征提示（C）
A.左侧自发性气胸 B.左侧肺不张
C.左侧胸腔积液 D.左侧肺实变
E.左侧肺气肿
症状和体征 胸腔积液可无症状，或因为炎性积液的刺激出现干咳、胸膜性胸痛，随着积液量的增加，患者可出现胸闷、气促。急性胸膜炎早期可出现胸膜摩擦音，随着积液量的增加，可出现较明显的积液体征，即患侧呼吸动度减弱，叩诊呈实音、呼吸音消失、语颤减弱或消失。
Ⅱ.为明确以上诊断的可能性，最有价值的检查是（A）
A.胸部X线检查 B.血常规
C.痰细菌学检查 D.血气分析
E.肺功能(https://www.daowen.com)
Ⅲ.为进一步明确病因诊断以指导治疗，最为重要的检查是（E）
A.PPD皮试 B.胸部CT检查
C.纤维支气管镜检查 D.胸部B超检查
E.诊断性胸腔穿刺和胸膜活检
1.影像学检查
（1）胸部X线片：是诊断胸腔积液最常用的手段。随着积液量由少到多，首先在侧位片上出现肋膈角变钝，然后在后前位（正位）胸片上变得明显，以后出现上缘呈外高内低弧形肺底部均匀致密影。大量胸腔积液时可呈现“白肺”改变，可见气管和纵隔向健侧移位。胸片还对原发病的诊断有价值，如双侧对称性胸腔积液同时合并心影扩大常见于心力衰竭。大量胸腔积液而气管和纵隔不移位时常见于中央型肺癌所造成的患侧同时存在的阻塞性肺不张。胸膜钙化常见于结核性胸膜炎所致胸膜肥厚粘连长期存在的情况。
（2）B超：对胸腔积液敏感，常用于胸腔积液穿刺定位，以及少量胸腔积液和胸膜肥厚粘连所造成的肋膈角变钝时的鉴别。同时，B超可以观察胸膜的形态，即胸膜是否增厚，是均匀增厚还是不规则增厚，甚至出现胸膜肿块，后者更多见于肿瘤。B超还可以清晰地观察胸腔积液有无包裹、分割。穿刺困难的胸腔积液可以通过B超引导进行穿刺。
（3）胸部CT：对胸膜病变的观察优于B超，同时可以观察可能被胸腔积液遮挡的肺部病变，如肺部肿瘤、肺门或纵隔肿大的淋巴结。
2.胸腔积液的检查 胸腔穿刺常用于疑诊渗出性积液的病因诊断，如单侧胸腔积液或胸腔积液明显不对称，伴有胸痛或发热。存在形成漏出液的原发性疾病，且胸腔积液对称存在时往往不需要胸腔穿刺，通过纠正容量负荷过重（如心力衰竭时利尿）、低蛋白血症（如肝硬化补充白蛋白质等）后，胸腔积液明显减少或吸收即可达到明确诊断和治疗的目的。胸腔积液检查内容包括胸腔积液常规、生化、病原学、细胞学检查等。