二尖瓣狭窄
例题1
下列心血管病中，哪项情况容易并发脑血管栓塞（D）
A.二尖瓣关闭不全伴心房颤动 B.主动脉瓣狭窄
C.高血压病动脉硬化 D.二尖瓣狭窄伴心房颤动
E.心力衰竭
症状 多数患者的无症状期可达10年以上，一般二尖瓣中度狭窄（瓣口面积＜1.5cm2）才有明显症状。
（1）呼吸困难：是最常见的症状。多由运动、感染、情绪激动、妊娠或心房颤动等原因诱发，随病程进展，可表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，甚至急性肺水肿。
（2）咳嗽：夜间睡眠时和劳累后出现，多为干咳，伴喘息。并发感染时咳黏液痰或脓痰。
（3）咯血：①大咯血：严重二尖瓣狭窄时，左心房压力突然升高，导致薄壁、扩张的支气管静脉破裂出血。随着病程进展，肺静脉压持续升高，支气管静脉壁增厚，以及右心功能不全，大咯血的发生逐渐减少。②痰中带血：常伴夜间阵发性呼吸困难。多由支气管炎、肺部感染、肺充血或毛细血管破裂引起。③肺梗死：为胶冻状暗红色痰，是二尖瓣狭窄伴心力衰竭的晚期并发症。④粉红色泡沫痰：是急性肺水肿伴毛细血管破裂的特征。
（4）胸痛：约15％的患者感胸部不适，可能与肺动脉高压所致右心室肥厚，或伴发冠状动脉粥样硬化有关。较罕见的有血栓栓塞致冠状动脉阻塞。
（5）血栓栓塞：约20％患者出现血栓栓塞。80％的患者合并心房颤动，如为窦性心律，需注意阵发性心房颤动或感染性心内膜炎的存在。栓塞的部位最常见为脑栓塞。冠状动脉栓塞可引起心肌梗死和（或）心绞痛，肾动脉栓塞可引起血压升高。约25％的患者会出现反复、多发血栓。
（6）其他症状：左心房增大、支气管淋巴结肿大、左肺动脉扩张压迫左喉返神经引起声嘶；合并右侧心力衰竭时出现肝大、水肿、腹水、腹胀等症状。
例题2
二尖瓣狭窄的病理生理特征有（BCE）
A.收缩期跨瓣压力阶差增加 B.舒张期跨瓣压力阶差增加
C.左心房扩张 D.左心室扩张
E.右心室扩张
病理生理 正常成人二尖瓣口面积为4～6cm2，1.5～2.0cm2为轻度狭窄，1.0～1.5cm2为中度狭窄，＜1.0cm2为重度狭窄。瓣膜狭窄使舒张期时左心房血流进入左心室受阻，左心房、左心室之间的压力阶差（跨瓣压差）增大，严重时高达20～25mmHg才能维持静息时正常的心排血量。左心房压升高导致肺静脉和肺毛细血管压力升高。心率增快时（体力活动、感染、心房颤动或妊娠等），舒张期缩短，二尖瓣跨瓣压差和肺毛细血管压力进一步升高，可出现呼吸困难、发绀，甚至肺水肿。
肺循环血容量长期增加，可导致肺动脉压升高，继之肺小动脉痉挛和硬化，引起右心室肥厚和扩张，最后可出现右侧心力衰竭。此时肺动脉压有所下降，肺循环血容量有所减少，肺淤血症状一定程度缓解。
例题3(https://www.daowen.com)
二尖瓣狭窄的特有体征包括（BDE）
A.心尖区收缩期吹风样杂音 B.拍击性第一心音亢进
C.心尖区收缩中期喀喇音 D.心尖部舒张期隆隆样杂音
E.二尖瓣开瓣音
体征
（1）严重二尖瓣狭窄患者可出现“二尖瓣面容”，即双颧呈紫红色斑。右心室扩大时剑突下可扪及收缩期抬举样搏动，胸骨左缘第3肋间心浊音界向左扩大。肺动脉高压时可出现颈静脉搏动。右侧心力衰竭时可出现肝大、水肿、肝颈静脉回流征阳性等。
（2）心脏听诊：二尖瓣瓣膜柔软、弹性好时，心尖区第一心音增强，呈拍击样，并可在心尖区闻及第二心音后高调、短促、响亮的二尖瓣开瓣音；瓣膜弹性下降后此体征消失。肺动脉高压时肺动脉瓣第二心音（P2）增强。二尖瓣狭窄典型的心脏杂音是局限性心尖区舒张期中晚期隆隆样杂音，杂音大时可放射至左腋下或左肋下；患者取左侧卧位时易闻及，剧烈呼气、运动后杂音增强，可伴舒张期震颤；当胸壁厚、肺气肿、心排血量下降或右心增大时，杂音减弱或不易闻及，称为“安静型二尖瓣狭窄”。肺动脉高压时，由于肺动脉及其瓣环扩张，造成肺动脉瓣相对关闭不全，在胸骨左缘第2肋间闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音（Graham-Steell杂音）。右心室扩大时，三尖瓣相对关闭不全，可在胸骨左缘4、5肋间闻及全收缩期杂音。
例题4
一风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄患者，出现阵发性呼吸困难，不能平卧伴发绀、咳粉红色泡沫痰，查体：BP150/88mmHg，听诊双肺布满干、湿啰音，心率140次/分，心律绝对不齐，以下哪些治疗是正确的（BCD）
A.美托洛尔 B.硝酸酯类药物静脉滴注
C.呋噻米静脉缓推 D.洋地黄
E.多巴酚丁胺
治疗
（1）一般治疗及药物治疗：避免剧烈体力活动，纠正贫血、感染等诱因。对于风湿性心瓣膜病患者，建议长期预防风湿热治疗，至少10年以上或直到40岁，甚至终身。推荐使用苄星青霉素或大环内酯类。
1）对于肺淤血引起呼吸困难的患者，限盐限液，应用利尿药、硝酸酯类。咯血的患者取坐位，给予利尿药和适当镇静治疗。
2）对于伴急性心房颤动，尤其是快心室率患者，可静脉注射毛花苷丙，效果不好时，可静脉注射地尔硫䓬或艾司洛尔，血流动力学不稳定时，立即电复律。病情较稳定后，如为年轻患者，轻度二尖瓣狭窄，左心房不大，心房颤动病程＜6个月，可考虑电复律后药物维持窦性心律，复律前3周和复律后4周华法林抗凝血治疗。如心房颤动复发、不宜转律者，口服β受体拮抗药、地高辛或非二氢吡啶类钙通道阻滞药控制心室率，维持静息时心室率在60～80次/分，中等量活动时＜110次/分。窦性心律者如症状与活动有关，可考虑使用β受体拮抗药控制心室率，但目前尚缺乏大型临床试验的验证。
（2）经皮二尖瓣球囊扩张术（PMBC）：2014年AHA/ACC和2012年ESC心脏瓣膜病指南均对于有症状的中重度二尖瓣狭窄（二尖瓣面积≤1.5cm2），瓣膜条件好，且没有禁忌证的患者推荐首选经皮二尖瓣球囊扩张术治疗。
（3）手术治疗：二尖瓣置换术成为外科手术的首选。可选择生物瓣或机械瓣，机械瓣术后需终身抗凝血治疗，生物瓣不需抗凝血治疗，但会因钙化、机械损伤而失效。