心包积液和心脏压塞
例题3（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
男，30岁。因查体发现心脏杂音，经胸超声心动图提示直径20mm的ASD，下腔静脉边缘薄，距缺损边缘约7mm。局麻下行封堵术成功，术中因封堵器大小不合适，更换封堵器2次，术后即刻复查超声示封堵器形态、位置良好。返回病房后4小时，患者渐感胸闷、憋气，伴大汗，心电监测示心率120次/分，律齐，血压90/60mmHg，听诊心前区无明显杂音。
Ⅰ.发生这种情况应首先考虑（B）
A.穿刺部位出血 B.心脏压塞 C.封堵器脱落
D.冠状动脉空气栓塞 E.心肌梗死
症状与体征
（1）心包积液的症状：主要与心包积液的量及产生速度有关。少量甚至缓慢发生的中等量心包积液时可无自觉症状，但大量或迅速产生的哪怕较少量的心包积液也可以产生严重的症状。缓慢发生的心包积液，由于有充分的时间耐受和适应，心包腔内压力升高不明显，因此心包积液量即使较大也可能无症状；而急性发生的患者，虽然积液量不大（如＜150～200ml），但由于心包没有适应的时间也会使心包腔内压力明显升高而产生症状。心包积液时的主要症状为呼吸困难，患者还可以出现由于心包周围组织受压产生的症状，如食欲降低、吞咽困难、咳嗽、呃逆及声音嘶哑等。
（2）心包积液的体征
1）心包积液本身的体征：心界向两侧扩大；心脏相对浊音界消失；心尖冲动明显减弱或消失；心音遥远及心包叩击音等。
2）肺部体征：大量心包积液时可导致左肺及支气管受压而出现左肺下叶不张，体检时在左肩胛内下方可闻及支气管呼吸音，并伴有语颤增强（尤尔特征）。心包积液/心脏压塞时由于回心血量明显减少，故不会出现肺淤血的征象。(https://www.daowen.com)
3）心脏压塞的体征：主要是体循环静脉淤血和心排血量明显降低的征象，包括：①颈静脉明显怒张且吸气时更明显（库斯莫尔征），常伴有肝大、下肢水肿及腹水。② 动脉血压下降、脉压降低、心率加快，严重者出现四肢湿冷等休克征象。急性心脏压塞时几乎均有血压下降，但亚急性或慢性心脏压塞时不一定有血压降低，甚至会有高血压（27％～43％）。心包穿刺后血压可恢复。③奇脉，即吸气时收缩压降低超过10mmHg以上。奇脉是心脏压塞的重要体征之一，可见于12％～75％的心脏压塞患者；在急性心脏压塞发生率较高，约见于77％的患者；在慢性心脏压塞患者中出现率较低，约见于30％的患者。
并非所有心包积液均会发生心脏压塞，容易导致心脏压塞的情况有心脏手术后心包积液、肿瘤性心包积液、感染性心包积液、创伤或心脏破裂/穿孔及肾脏病引起的心包积液；很少导致心脏压塞的情况包括自身免疫性疾病所致的心包积液、甲状腺疾病所致的心包积液、心肌梗死所致的反应性或自身免疫性心包积液、胆固醇性心包积液及乳糜性心包积液等；从来不会导致心脏压塞的情况有并发于心力衰竭的心包积液、并发于肺动脉高压的心包积液及妊娠晚期出现的心包积液。
Ⅱ.最及时和有效的处理方式是（B）
A.急诊心外科手术 B.心包穿刺引流 C.心外按压
D.吗啡、氨茶碱静脉注射 E.紧急溶栓术
治疗
（1）心包穿刺/心包引流：心脏压塞时应尽可能早期进行心包穿刺。对于血流动力学稳定的心脏压塞患者，可在诊断后12～24小时进行心包穿刺；对于血流动力学不稳定或休克的心脏压塞患者，应紧急进行心包穿刺。心包穿刺时每次放出的液体不宜超过1000ml，尤其是首次放液时更不宜太多，以能解除心脏压塞即可。为安全及方便起见，可以置管引流。
（2）手术治疗：如果穿刺针及导管不能到达心包腔，即应考虑外科手术治疗。外科手术尤其适合于各种心脏破裂/穿孔造成的心包积血和（或）心脏压塞、心包腔内有血凝块者、化脓性心包积液及不适合心包穿刺的其他情况。此外，反复发作的内科治疗无效的心包积液也可考虑外科心包开窗术或心包剥离术。