心包炎

心包炎

例题1（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）

男，18岁。因腹胀、水肿、气促1年入院。有肺结核病史。查体：BP90/60mmHg，呼吸稍急促，颜面水肿。颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，无啰音。心脏临界，心率130次/分，心律绝对不齐，心音稍低钝，P2不亢进，胸骨左下缘可闻及弱而短促的舒张期隆隆样杂音。腹壁静脉曲张，肝大，移动性浊音（＋），双下肢水肿。

Ⅰ.最可能的诊断是（D）

A.慢性乙型肝炎，肝硬化　B.慢性肾炎

C.风湿性心脏病，右心衰竭　D.缩窄性心包炎

E.结核性腹膜炎

缩窄性心包炎临床表现

（1）症状：患者常有心包炎、心包积液、恶性肿瘤、胸部放射性治疗和胸心外科手术等病史。部分患者起病隐匿，早期无明显临床症状。主要症状与心排血量下降和体循环淤血有关，表现为心悸、劳力性呼吸困难、活动耐量下降、疲乏以及肝大、腹腔积液、胸腔积液、下肢水肿等。

（2）体征：颈静脉压升高常见，脉压常变小，奇脉不常见。心尖搏动减弱或消失，多数患者收缩期心尖呈负性搏动，心浊音界正常或稍增大，心音轻而远，通常无杂音，部分患者在胸骨左缘第3～4肋间可闻及心包叩击音，即发生在第二心音后，呈拍击样，因舒张期血流突然涌入舒张受限的心室引起心室壁振动产生的额外心音。心率常较快，心律可为窦性，也可为房性、室性或有期前收缩。可有Kussmaul征。晚期可出现肌肉萎缩、恶病质和严重水肿等。

Ⅱ.下列检查最有助于诊断的是（E）

A.腹部超声检查　B.胸部X线片

C.腹腔穿刺　D.肾功能、肝功能、尿常规检查

E.超声心动图

心包炎实验室检查

（1）心电图：心包炎的早期心电图改变为ST-T改变，表现为除aVR导联和V1导联外的所有导联上ST段呈凹面向下抬高，T波高耸直立及PR段压低。这种心电图改变与急性冠状动脉综合征相似，需要认真加以鉴别。一般数日内ST段回归等电位线，T波转为低平或倒置；数周后T波可逐渐恢复正常。急性心包炎的这种典型的心电图改变可见于50％～60％的患者。心包炎时不会出现病理性Q波；但有时ST段抬高仅见于部分导联而非广泛性，偶尔ST段亦可呈弓背向上的抬高。出现较大量的心包积液时，心电图可见低电压及QRS波群电交替；此外，PR段压低、ST-T改变及束支传导阻滞亦可见到。低电压在肿瘤性心包积液最常见，可在心包穿刺后1～7天消失。心包出现缩窄后，心电图主要表现为低电压、左/右或双侧心房增大的心电图表现；此外，缩窄性心包炎时心房颤动多见。

（2）超声心动图：超声心动图对心包积液的发现非常敏感，还可以估测心包积液的量。此外，超声心动图还可以发现心脏压塞的存在（如舒张早期室间隔的快速摆动及舒张期右心房/室塌陷）及引导心包穿刺。但超声心动图对心包厚度的评价意义不大。因此，缩窄性心包炎时超声心动图主要用于观察心脏腔室的改变并与限制型心肌病鉴别。

（3）CT和磁共振成像：都可以非常准确地测量心包厚度，在这个方面明显优于超声心动图。心包厚度超过4mm即可认为增厚，并常提示心包缩窄。此外，CT和磁共振成像也可以敏感地发现心包积液。与CT不同的是，即使存在心包积液，磁共振仍可以测量心包厚度；而当存在心包积液时，CT在测量心包厚度时就很困难；但CT对心包钙化非常敏感。此外，磁共振和CT检查特别是磁共振检查还可以清楚地显示、评价心脏的结构和功能，并可以发现合并的心脏病变和心脏外的可能病变。CT和心脏磁共振检查还可以发现长期心包缩窄导致的心肌萎缩和心肌纤维化。CT，尤其是磁共振增强扫描可以提供心包炎症改变的直接证据，通常表现为心包弥漫性增厚及延迟增强，还可以发现可能存在的心肌晚期增强。

（4）胸部X线检查：胸部X线检查对心包炎的诊断并不敏感。中等量以上的心包积液可以表现为心脏增大，典型呈“烧瓶心”形态；同时肺野清晰，无肺淤血征象。缩窄性心包炎时，可见心缘僵硬，典型者心脏呈三角形，有时可见不同程度的心包钙化。缩窄性心包炎时，多数患者（80％）可见肺淤血征象，轻度肺淤血可见于全部缩窄性心包炎的50％，重度肺淤血和间质性肺水肿可见于25％的患者；此点与单纯心包积液完全不同。

（5）纤维心包镜检查：可以直接观察心包的病变特征，并可以对病变部位进行活组织检查。(https://www.daowen.com)

（6）心导管检查：只有当有大量心包积液或心包缩窄时心导管检查才有改变，除非特别情况下，对于心包积液或心脏压塞也不建议进行心导管检查。心脏压塞时，可见右心房压力明显升高，右心房X波槽加深，Y波减低或消失；肺毛细血管嵌顿压升高，且几乎与心包腔内压及右心房压相等；在心脏舒张期，几乎所有腔室的压力均相同且升高（相差不超过5mmHg），多为15～30mmHg。需要注意的是，一部分心脏压塞的患者心包腔内压力增高可能不明显（＜7mmHg），称为低压性心脏压塞。与缩窄性心包炎不同，在整个舒张期心室压力均是升高的状态。在缩窄性心包炎，心室压力在舒张早期正常，然后急剧升高并维持高位，从而形成所谓“根号征”）。除用于与限制型心肌病进行鉴别诊断外，心导管检查还有助于发现渗出-缩窄性心包炎。研究表明，如果不进行心导管检查，渗出-缩窄性心包炎将有50％会漏诊。

（7）血液学/心包积液检查：大概有15％的急性心包炎患者会合并心肌损伤，表现为血肌钙蛋白/CK-MB等心肌损伤标志物水平升高。脑钠肽水平在缩窄性心包炎患者可轻度升高，而限制型心肌病患者则明显升高。心包积液的病原学、病理学、生化及标志物的检查有利于心包炎病因的确定。

Ⅲ.最可能采取的治疗策略（E）

A.经皮三尖瓣球囊扩张　B.利尿，保守治疗

C.抗结核治疗　D.外科三尖瓣置换和心包剥离术

E.心包剥离术

心包炎的治疗

（1）胸痛的治疗：胸痛明显者可止痛，常采用较大剂量的非甾体消炎药，如阿司匹林（300～600mg，每日3次或4次）、布洛芬（600～800mg，每日3次）等，疗程10～14天。秋水仙碱是近年比较推崇的用于治疗急性心包炎的药物，先给予1～2mg/d的负荷量（可分2次服用），以后可以0.5～1mg/d的剂量（可分次服用）连续应用3个月。秋水仙碱不但可以预防急性心包炎复发，还可以用于心脏手术后心包炎的发生。必要时可应用吗啡类药物止痛，但应慎重。除非有特殊指征（如复发性心包炎且不耐受秋水仙碱或合并需要糖皮质激素治疗的疾病），应尽量避免使用糖皮质激素治疗急性心包炎。急性心包炎的胸痛多数对治疗反应良好，胸痛通常在1～2天缓解。

（2）心包穿刺/持续性引流：大量心包积液（舒张期液性暗区直径≥20mm）或有心脏压塞征象者应进行心包穿刺或持续性心包引流，必要时可行外科心包开窗术。

（3）心包剥脱/切除术：心包剥脱/切除术是缩窄性心包炎的唯一有效治疗措施，也可用于治疗反复发作且内科治疗效果差的心包炎。该手术的相关死亡率为6％～12％，心脏CT或磁共振显示有明显心肌萎缩或心肌纤维化者手术死亡率明显增高，因此心包剥脱术前应对此进行评估。缩窄性心包炎确诊后应尽早手术，但对于心脏手术后或缩窄症状迅速出现者，应观察3～6个月再行手术治疗；因为此种患者的心包缩窄有可能是暂时性的，有可能自行恢复。需要指出的是，并非所有缩窄性心包炎患者均对手术治疗有良好反应。

例题2

以下哪些症状或体征会出现于急性心包炎（ABDE）

A.吸气时和平卧时胸骨后疼痛加重　B.心包摩擦音

C.第二心音逆分裂　D.发热、乏力

E.呼吸困难

临床表现

（1）症状：胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征，常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期。疼痛可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部，疼痛性质尖锐，与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重。随着病程发展，症状可由纤维素期的胸痛为主转变为渗出期的呼吸困难为主，部分患者可因中、大量心包积液造成心脏压塞，从而出现呼吸困难、水肿等一系列相关症状。感染性心包炎可伴发热、乏力等。

（2）体征：急性心包炎最具诊断价值的体征为心包摩擦音，呈抓刮样粗糙的高频音。多位于心前区，以胸骨左缘第3～4肋间、胸骨下端、剑突区较为明显。典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，称为三相摩擦音。身体前倾坐位、深吸气或将听诊器胸件加压后可能听到摩擦音增强。心包摩擦音可持续数小时、数天甚至数周。当积液增多将两层心包分开时，心尖搏动减弱，心脏叩诊浊音界扩大，摩擦音消失，心音低弱而遥远。