胃食管反流病
例题1
胃食管反流病的主要发病机制不包括（A）
A.夜间胃酸分泌过多 B.下食管括约肌压力降低
C.异常的下食管括约肌一过性松弛 D.胃排空异常
E.食管酸廓清能力下降
1.抗反流机制
（1）胃泌素可使食管下段括约肌作用增强，而胰泌素、胆囊收缩素（CCK）、抑胃肽（GIP）、血管活性肽（VIP）等可使食管下段括约肌作用降低。因此，蛋白质餐后胃泌素分泌增加，食管下段括约肌作用增强，脂肪餐后CCK大量释放，使食管下段括约肌作用减弱。有些药物也可对食管下段括约肌产生影响。
（2）横膈膜脚的“弹簧夹”作用：食管穿过右横膈膜脚进入腹腔后与胃连接，膈肌收缩可起“弹簧夹”作用而防止胃液反流。
（3）黏膜活瓣作用：食管胃连接处与胃底形成的His角为锐角，使胃黏膜在食管下口外侧形成一活瓣，当胃内压升高时，胃囊向上、向右抬高，可压迫和关闭食管下端。另外，食管入胃口处黏膜推向上并堵住食管下口，从而阻止胃液反流。当食管手术、食管裂孔疝时，上述解剖结构发生变化，“弹簧夹”作用和黏膜活瓣作用因此而消失。
2.食管对反流物的清除力 包括反流物重力、食管蠕动和唾液分泌等。正常情况下，反流物进入食管可引起继发性蠕动收缩，从而将反流物重新排入胃内。当食管蠕动力减弱时，不能将反流物及时清除，易发生食管炎。吸烟可降低涎腺（唾液腺）功能，使食管酸清除时间延长。
3.食管上皮的抗酸作用 黏膜表面有一层包括中性及酸性黏液质的细胞外层，这种表面黏液蛋白被认为可保护食管而不被胃反流物化学性消化。食管黏膜下腺有分泌碳酸氢盐的能力，是清除食管腔内酸的有效手段。
4.胃排空功能障碍 可发生胃内压升高，当超过屏障压时，就可导致胃食管反流。当胃内容物流入食管后，胃酸和胃蛋白酶损害食管黏膜，在反流性食管炎的发生发展过程中起主要作用。胆汁可增加食管黏膜对H＋的通透性，胆汁中的卵磷脂被胰液中的卵磷脂A转变为溶血卵磷脂，也可损伤食管黏膜引起食管炎。但也有人认为单纯十二指肠液不会引起食管炎，只有酸同时存在才起协同损伤作用。在反流物引起食管炎症的发生中，反流液在食管内的停留时间起重要作用，少数几次长时间的接触，比反复多次短时间接触的损伤大。食管的清酸功能减退，使内容物接触食管黏膜时间延长，容易引起食管炎症。
例题2
下列有关胃食管反流病胃灼热的描述，错误的是（B）
A.胃灼热是指胸骨后烧灼感 B.常在餐后半小时出现
C.腹压增高时可加重 D.弯腰时可加重
E.卧位可加重
1.食管症状
（1）胃灼热感：胃灼热感是指剑突下或胸骨后烧灼感，常由胸骨下段向上延伸，是胃食管反流病的特征性表现，常在餐后60分钟出现，屈曲、弯腰、平卧或腹内压增高时可加重。严重时表现为剑突下或胸骨后烧灼痛、刺痛或酷似心绞痛，可能系反流物化学性刺激食管上皮下的感觉神经末梢造成，首先要与心源性胸痛进行鉴别。
（2）反流：胃内容物可反流至食管任何部位，远的可达环咽括约肌。食管上括约肌在静止状态保持主动性收缩状态，使食管上端关闭，可防止胃内容物反流入咽部，以提供保护性屏障，使气管、支气管免受来自食管内容物的侵袭。胃食管反流病患者食管上括约肌静息压比正常人高，可能系对食管下段括约肌功能异常的代偿性反应。但是胃食管反流严重时仍可有反酸、反流症状，反流入口腔中的胃内容物可被吐出或咽下，在咽部及口腔内留着一种酸或苦味，造成口臭、口水增多及味觉损害。对咽部的刺激可引起咽痛、声嘶等症状。
（3）其他症状：可出现消化不良、上腹痛、早饱、腹胀、恶心、吞咽困难等，伴或不伴有典型反流症状。有吞咽困难者连续做吞咽动作以消除食管内积食可造成胃肠胀气，出现嗳气、打嗝等症状。症状频繁者容易发生睡眠障碍。
2.食管外症状 部分胃食管反流病患者伴有慢性咳嗽、慢性喉炎及哮喘。反流性喉炎和反流性哮喘综合征患者通常都有食管症状。慢性支气管炎、肺间质纤维化、吸入性肺炎等也见于少部分患者，系因反流物进入呼吸道，刺激支气管黏膜引起炎症和痉挛，或因反流物刺激食管黏膜感受器，通过迷走神经反射性引起支气管痉挛所致。
例题3
诊断反流性食管炎最准确的方法是（A）
A.食管内镜检查 B.食管钡餐检查
C.24小时食管pH监测 D.食管测压
E.食管滴酸试验
内镜及活组织检查 内镜可直接观察食管炎症情况，并取黏膜活检，是诊断胃食管反流病最准确的方法。有的病例食管炎症处于愈合期，但组织学上仍有改变。胃食管反流病的内镜下表现包括反流性食管炎、食管狭窄和食管肠上皮化生（经病理活检证实为巴雷特食管），尤其适用于糜烂性反流病的诊断（洛杉矶分型）。然而，大多数胃食管反流病患者内镜下无糜烂或巴雷特食管，因此限制了内镜作为胃食管反流病初诊手段的作用。根据内镜检查，肉眼所见严重程度不同，胃食管反流病有多种分级方法，最常用的为洛杉矶分型。正常，食管黏膜没有破损；A级，1个或1个以上食管黏膜破损，长径＜5mm；B级，1个或1个以上黏膜破损，长径＞5mm，但没有融合性病变；C级，黏膜破损融合，但＜75％食管周径；D级，黏膜破损融合，至少达到75％的食管周径。我国内镜诊断分型如下：①轻度，红色条纹和红斑，累及食管下1/3。②中度，糜烂累及食管中、下段＜1/2食管圆周。③ 重度，Ⅰ级，糜烂累及食管中、下段及＞1/2食管圆周；或已累及上段，或形成溃疡及＜1/3食管圆周；Ⅱ级，溃疡累及＞1/3食管圆周。
例题4
男，28岁。因“咳嗽2个月”就诊，白天为主。有时伴反酸、胃灼热。为明确患者咳嗽是否与胃食管反流有关，宜首选的检查措施是（C）
A.上消化道钡餐造影 B.胃镜
C.24小时食管pH监测 D.咳嗽敏感性试验
E.纤维喉镜检查
食管pH测定 食管pH测定是将一个微型腔内pH传感器直接送入食管内，然后由体外记录装置记录pH变化。目前主要有鼻管式传感器和胶囊式传感器两种方法。
（1）标准酸反流试验：先将pH电极送到胃内，记录pH，再向胃内注入0.1mol/LHCl 150～300ml，缓慢牵拉pH电极，置食管下段括约肌以上5cm、10cm、15cm等不同点，分别检测pH，同时配合瓦尔萨尔瓦动作、Mueller试验、直腿抬高和腹部加压等方法诱发胃食管反流，如pH＜4，持续5秒以上的为阳性，并根据反流指数判断生理或病理性反流。病理性反流时，反流指数在2以上。
（2）食管内pH连续监测：在一定时间内连续测定食管内pH变化，以确定是否存在胃食管反流，区分生理性反流和病理性反流，以及确定临床症状与反流的关系。常用的6个参数如下：① 总pH＜4的时间百分率（％）；② 直立位pH＜4的时间百分率（％）；③ 卧位pH＜4的时间百分率（％）；④反流次数；⑤pH＜4长于5分钟的次数；⑥ 最长反流持续时间。正常人食管内pH＜4的总时间占监测时间的百分率文献报道不一，为1.2％～5％，主要发生在站立位。有人认为正常人pH＜4长于5分钟的次数＜3次，而反流发作最长时间≤9分钟，如超过上述标准为病理性反流。24小时食管pH监测表明，白天站立位有反流者食管炎较轻，夜间卧位有反流者食管炎较重，而白天、夜间均有反流者食管炎最重。食管炎程度与反流症状并非完全一致。自动胶囊式pH监测提高了患者的耐受性，使监测时间延长至48小时，甚至96小时。
例题5
关于胃食管反流病的维持治疗，正确的是（ACD）
A.停药后症状反复且持续者需维持治疗 B.质子泵抑制剂治疗者，不需维持治疗
C.有食管炎并发症者，需维持治疗 D.维持治疗以质子泵抑制剂效果最好
E.维持治疗的剂量为常用剂量的一半
维持治疗 是巩固疗效、预防复发，用最小的剂量达到长期治愈的目的。临床资料显示停用质子泵抑制药后6个月，食管炎与症状复发率分别为80％和90％，故经初始治疗8周，通常需采取维持治疗。目前维持治疗的方法有减量维持、间歇维持、按需治疗3种。采取哪一种维持治疗方法，主要由医师根据患者的症状及食管炎分级来选择药物及剂量。① 减量维持：减量使用质子泵抑制药，每日1次，以维持症状持久缓解，预防食管炎复发；② 间歇治疗：质子泵抑制药剂量不变，通常隔日服药，3日1次或周末疗法，因间隔时间太长，抑酸效果较差，不提倡使用；③按需治疗：仅在出现症状时用药症状消失后即停药。建议在医师指导下由患者自己控制用药。在维持治疗过程中，若症状出现反复，应增至足量PPI维持。个别患者若存在夜间酸突破（是指在每天早、晚餐前服用质子泵抑制药治疗的情况下，夜间胃内pH＜4，持续时间约1小时），治疗方法包括调整质子泵抑制药剂量，睡前加用H2受体拮抗药，应用半衰期更长的质子泵抑制药等。
例题6
重度胃食管反流病的治疗应采用（A）
A.质子泵抑制剂与促动力药联用 B.H2受体拮抗剂与促动力药联用
C.质子泵抑制剂与黏膜保护药联用 D.促动力药与H2受体拮抗剂联用
E.促动力药、H2受体拮抗剂及黏膜保护药联用
药物治疗 抑制胃酸分泌是目前治疗胃食管反流病的主要措施，包括初始治疗和维持治疗。(https://www.daowen.com)
质子泵抑制药（PPI）是治疗胃食管反流病最有效的药物。对反流性食管炎黏膜愈合和缓解胃食管反流病的症状疗效优于H2受体拮抗药。多项临床研究结果表明，质子泵抑制药治疗糜烂性反流病的愈合率为80％～90％。服药采用标准剂量，疗程8周。质子泵抑制药初始治疗应每日1次，早餐前服用。每日1次效果欠佳者，尤其对夜间症状者，可改为每日2次。对质子泵抑制药反应欠佳者，增加剂量或改为每日2次或换用其他种类的质子泵抑制药可能改善症状。
目前国内共有5种质子原抑制药（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑）可供选用。
质子泵抑制药对非糜烂性反流病缓解症状疗效不如糜烂性反流病，治疗的疗程尚未明确，一般主张不少于8周，对疗效不满意者应进一步寻找影响疗效的原因。
长期服用者需注意质子泵抑制药的潜在风险，潜在的不良反应包括头痛、腹泻、食欲减退（＜2％），不良反应明显者可更换质子泵抑制药。其他不良反应包括维生素、矿物质缺乏、社区获得性肺炎、腹泻、骨质疏松、髋部骨折、心血管事件（同时应用氯吡格雷者）。2009年FDA发出“质子泵抑制药用者同时服用氯吡格雷者的心血管不良事件”的警告，2010年FDA又发出“质子泵抑制药使用者中发生腕、髋、脊柱骨折”的警告。质子泵抑制药治疗也是艰难梭菌感染的危险因素之一，因此慎用于有艰难梭菌感染风险的胃食管反流病患者。短期质子泵抑制药治疗可能增加社区获得性肺炎的风险，长期质子泵抑制药治疗者该风险未见增高。
在治疗胃食管反流病的过程中，促胃肠动力药可作为抑酸药治疗辅助用药。尤其适用于抑酸药治疗效果不佳，或伴胃排空延迟的患者。可选用的药物有甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等。
例题7
GERD的治疗措施不包括（D）
A.药物治疗 B.内镜治疗 C.外科治疗
D.放射治疗 E.射频治疗
治疗 胃食管反流病的治疗目标是：缓解症状、治愈食管炎、预防复发和并发症。治疗原则是改变生活方式，规范药物治疗，慎重选用内镜和手术治疗。
（1）改变生活方式：是胃食管反流病的基础治疗。抬高床头、睡前3小时不再进食、避免高脂肪饮食、戒烟酒、减少摄入可降低食管下段括约肌压力的食物（如巧克力、咖啡、酒、浓茶、酸性或辛辣食物等）、肥胖者应减轻体重。
（2）规范药物治疗。
（3）外科手术治疗与内镜治疗：内镜治疗创伤较小，其治疗方法有内镜下贲门缝合、内镜下射频消融治疗和内镜下注射治疗等。长期疗效有待进一步观察，应慎重选择，严格掌握适应证。对于有严重并发症（如食管狭窄）的患者，可采用胃镜直视下气囊或探条扩张器的方法进行扩张治疗。伴有重度异型增生或黏膜内癌的巴雷特食管，可考虑内镜下黏膜切除术如内镜黏膜下剥离术或内镜下射频消融治疗。
（4）难治性胃食管反流药：难治性胃食管反流药的第一步为最优化的质子泵抑制药治疗，难治性胃食管反流病患者有典型或消化不良症状者须行内镜检查来排除非胃食管反流病病因。对最优化质子泵抑制药治疗后仍持续有食管外表现的胃食管反流病患者，应请耳鼻咽喉、呼吸、过敏学专家会诊排除其他病因。内镜阴性（典型症状）、其他学科会诊食管外表现阴性的难治性胃食管反流病患者应行动态pH监测。停药后的反流监测可用pH或阻抗-pH均可，未停药的监测应用阻抗-pH以检测非酸反流。有客观证据表明难治性胃食管反流病患者的症状确由反流所致者应接受进一步的抗反流治疗，如手术或一过性食管下括约肌松弛抑制药。检测结果为阴性的患者不考虑诊断为胃食管反流病，应停止应用质子泵抑制药。
例题8
胃食管反流病手术的适应证不包括（D）
A.不能耐受长期服药者 B.扩张治疗后食管狭窄仍反复
C.反流引起严重呼吸道疾病 D.并发Barrett食管
E.内科治疗无效
1.外科手术治疗与内镜治疗 对于严重胃食管反流病，内科治疗无效，可考虑抗反流手术，以增强食管下段括约肌抗反流作用，缓解症状，减少抑酸药物的使用，提高患者的生存质量。术前应进行24小时食管pH监测和食管测压，了解患者反流的严重程度和食管下段括约肌及食管替补的运动功能，指导选择手术方式。目前用于治疗胃食管反流病的手术方式主要有腹腔镜胃底折叠术、肥胖症治疗手术，以及应用LINX抗反流系统的辅助食管下端括约肌关闭。手术治疗的适应证：欲停止药物治疗、依从性差、药物不良反应、严重食管裂孔疝、药物治疗无效的糜烂性食管炎、难治性胃食管反流病、pH阻抗监测发现与反流症状相关的异常非酸反流且同时服用质子抑制药的患者。手术治疗后反应性较好的患者为：有典型胃灼热感、反流症状（提示对质子泵抑制药治疗反应好）的胃食管反流病患者，动态pH监测结果异常与症状相关的患者。
2.并发症治疗
（1）食管狭窄：除极少数严重瘢痕狭窄需行手术治疗外，绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术。为防止扩张术后狭窄复发，应予以PPI长期维持治疗，部分年轻患者也可考虑行抗反流手术。
（2）Barrett食管：可用PPI维持治疗。定期随访有助于早期发现异型增生和癌变。对于不伴异型增生的患者，其胃镜随访间期为3～5年。如发现重度异型增生或早期食管癌，应及时行内镜或手术治疗。
例题9（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女，45岁。主因“间断反酸、胃灼热5年，加重3周”就诊，5年前行胃镜检查诊断为反流性食管炎，近3周上述症状加重，并自觉吞咽困难，上消化道造影未见占位性病变。
Ⅰ.患者最宜进行的检查（D）
A.食管动力学检查 B.上消化道造影 C.放射性核素检查
D.内镜检查 E.CT
辅助检查
（1）内镜及活组织检查。
（2）食管pH测定。
（3）食管测压：胃食管反流病测压往往有食管括约肌压力降低。食管下段括约肌松弛时间明显延长，说明食管下段括约肌为低张状态。部分患者的食管体部蠕动为减幅收缩，且有运动障碍，这可导致食管清酸作用减弱，加剧胃食管反流病的发生。部分患者伴有食管裂孔疝，食管测压可见食管下段括约肌高压带呈双峰曲线（即有两个高压带），对诊断食管裂孔疝有一定帮助。
（4）多通道腔内阻抗检测（MII）：临床上常与测压或pH监测联合应用。阻抗-pH联合检测可辨认食管腔内气液运动的方向，可辨别液体反流、气液混合反流、气体反流及总反流；又根据pH同步检测结果区分为酸反流（pH＜4）、弱酸反流（pH4～7）和非酸反流（pH＞7）。阻抗-pH联合检测可以使反流监测的灵敏度提高至90％，被认为是目前检测胃食管反流的最好的工具，其在功能上优于单纯24小时食管pH监测，对于症状不典型胃食管反流病、难治性胃食管反流病以及胃食管反流病，治疗后效果的评估均是临床较好的选择。
（5）X线检查：上消化道X线吞钡检查可提供食管蠕动情况，并可发现憩室、裂孔疝和肿瘤等病变。气钡双重对比造影可发现部分食管炎的患者，可见黏膜粗糙、溃疡等改变，但敏感性极低，故对于无吞咽困难症状怀疑为胃食管反流病的患者不推荐应用吞钡试验辅助诊断。
（6）其他：传统的检查胃食管反流病的方法有标准酸滴注试验、食管酸清除试验、食管跨黏膜电位测定和食管闪烁扫描等，现临床上已很少应用。
Ⅱ.最可能的病理表现是（提示：患者经胃镜检查考虑为反流性食管炎、SSBE，于食管下端取活检，病理诊断为Barrett食管。）（B）
A.红色病变累及全周并且长度≥3cm B.未累及全周或虽累及全周但长度＜3cm
C.红色病变长度≥3cm D.红色病变长度＜3cm
E.红色病变长度＜1cm
巴雷特食管内镜及活组织检查 内镜检查和组织学活检是诊断巴雷特食管的“金标准”。因此，如何区分内镜下鳞-柱状上皮交界处（SCJ）和胃食管结合处（GEJ）、明确内镜下表现与分型、如何正确取材及病理学诊断至关重要。
（1）巴雷特食管内镜检查标志：①鳞-柱状上皮交界处，食管远端灰红色鳞状上皮在胃食管连接处移行为橘红色柱状上皮，在鳞-柱状上皮交界处构成齿状Z线，即为鳞-柱状上皮交界处；②胃食管结合处，为管状食管与囊状胃的交界，其内镜下定位的标志为食管下端纵行栅栏样血管末梢或最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘。反流性食管炎黏膜在外观上可与巴雷特食管混淆，确诊巴雷特食管需要病理活检证实。
（2）巴雷特食管内镜下表现：发生巴雷特食管时Z线上移，表现为胃食管结合处的近端出现橘红色（或）伴有栅栏样血管表现的柱状上皮，即鳞-柱状上皮交界处与胃食管结合处分离。
（3）巴雷特食管内镜下分型：①按化生的柱状上皮长度分类为：a.长段巴雷特食管，化生的柱状上皮累及食管全周且长度≥3cm； B.短段巴雷特食管，化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累及全周但长度＜3cm，我国患者以短段巴雷特食管为主。②按内镜下形态分类：为全周型、舌型和岛状，据文献报道3种形态检出率分别为23％、20％和57％。③布拉格C＆M分类法，C代表全周型的化生黏膜的长度，M代表化生黏膜最大长度。如：C3～M5表示为食管圆周段柱状上皮为3cm，非圆周段或舌状延伸段在胃食管结合处上方5cm；C0～M3表示无全周段上皮化生，舌状伸展为胃食管结合处上方3cm。这种分级对≥1cm化生黏膜有较高敏感性，而对＜1cm者则敏感性较差。
Ⅲ.其最易发展为（A）
A.食管腺癌 B.食管鳞癌 C.GERD
D.食管裂孔疝 E.食管穿孔
并发症 胃食管反流病的食管并发症包括出血、狭窄、巴雷特食管和腺癌。因食管炎黏膜充血、糜烂或溃疡可导致急性或慢性出血，出血量多少不等。少量、慢性出血可导致缺铁性贫血，大量出血表现为呕血和黑粪。严重的胃食管反流病可致食管管腔狭窄，往往伴有吞咽困难，此类患者除抑酸治疗外，常需内镜下扩张治疗。食管腺癌是胃食管反流病的并发症之一，巴雷特食管被证实为食管腺癌的重要危险因素。