食管癌
例题10
食管的癌前病变是（D）
A.食管炎 B.食管憩室 C.食管狭窄
D.Barrett食管 E.贲门失弛
食管癌病因
（1）饮食因素：长期进食粗糙、质硬、辣椒、蒜、醋等刺激性食物；进食时过快、过烫，饮用浓茶、烈酒，吸烟等，可能和食管癌的发生有关。膳食中缺乏动物蛋白质、脂肪、新鲜蔬菜、水果等，或者营养的不平衡，维生素A、维生素C、维生素E、维生素B2、烟酸摄入不足亦与食管癌的发生有关。
（2）食管慢性炎症：某些食管病变，如食管贲门失弛缓症、慢性食管炎、食管良性狭窄、食管白斑病、食管憩室、食管裂孔疝等的食管癌发病率较高，食管黏膜遭受长期刺激与损害，这些损害将引起食管上皮的增生。因此，大多数学者将这些病变视为癌前状态，主张积极治疗，定期随访。
（3）巴雷特食管：巴雷特食管是食管腺癌的主要病因。许多研究表明，巴雷特食管是食管腺癌和部分贲门癌的一种癌前病变，平均10％发展为食管腺癌。巴雷特食管的癌变经历特殊肠化→低度间变→高度间变→原位癌→浸润性腺癌的病理过程。有研究表明，长节段巴雷特食管间变或癌变的发生率是短节段巴雷特食管的1.53倍。
（4）亚硝酸胺及真菌作用：亚硝酸胺是被公认的一种化学致癌物，据调查二级或三级亚硝酸胺及其前体普遍存在于食管癌高发区人们的食物或饮用水中。
（5）微量元素：据有关资料表明食管癌高发区水土中的钼、硒、锌、镁、钴等元素含量可能与食管癌的发病有关。
（6）遗传因素：据统计在食管癌高发区，本病有阳性家族史者达27％～61％，患者家族成员的外周血淋巴细胞染色体畸变率较高，认为可能是决定食管癌易感性的遗传因素。
（7）癌基因研究：深入研究表明，环境和遗传等多种因素引起食管癌的发生主要涉及分子水平的癌基因激活和抗癌基因失活等多种机制。
（8）人类乳头状病毒：目前研究尚少，比较明确的认识是食管上皮增生与乳头状病毒感染有关。食管上皮增生则与食管癌有一定关系。
例题11
食管癌最常见的好发部位是（C）
A.颈段 B.上段 C.中段
D.下段 E.贲门
病理
（1）据组织发生学研究发现，食管黏膜上皮在各种致癌因素的长期作用下，首先引起食管黏膜的慢性炎症和上皮增生。增生的上皮细胞发生异常增生，进而发展成为原位癌，食管癌高发区居民食管上皮增生的发生率高。因此，目前多数学者认为食管上皮增生特别是不典型增生为食管癌癌前病变，应列为重点防治对象。
（2）据统计食管癌50％以上发生在食管中段，30％在下段，食管上段发生率最低，约为20％，部分食管下段癌由胃贲门癌延伸所致，中、晚期常和食管下段原发癌在临床上不易区别，故又称为食管贲门癌。
例题12
早期食管癌的病变范围是（A）
A.限于黏膜层 B.侵入或侵透肌层 C.远处淋巴结转移
D.其他器官转移 E.病变长度＞5cm
例题13
中晚期食管癌最常见的肉眼形态是（B）
A.缩窄型 B.髓质型 C.蕈伞型
D.溃疡型 E.腔内型
病理形态
（1）早期食管癌：病灶局限于黏膜层或黏膜下浅层，不伴淋巴结转移。
1）隐伏型：是食管癌的最早期发现，无隆起或凹陷，仅见食管局部光泽较差，稍有潮红或伴细颗粒状，镜下为原位癌。本型多经脱落细胞学普查发现，内镜检查中易被遗漏。
2）糜烂型：内镜黏膜有局部糜烂，或略凹陷，边缘清楚，呈不规则地图样，糜烂面红色有细颗粒状，镜下为黏膜内癌伴微小浸润癌。
3）斑块型：黏膜有色泽灰白的局部隆起，呈扁平状，边界清楚，有时伴有糜烂或食管黏膜纵行皱襞中断，镜下见肿瘤侵及黏膜肌层或下层。多数为早期浸润癌。
4）乳头型：又称隆起型，病变呈结节、乳头或息肉状突入管腔，有蒂，可宽可窄，边界清楚，表面伴糜烂或渗出，肿瘤直径1～3cm，此型较少见，镜下部分呈早期浸润癌。
（2）中、晚期食管癌：癌组织逐渐累及食管全周、突入腔内或穿透管壁侵犯邻近器官。
1）髓质型：癌肿呈坡状隆起，侵及食管壁各层及其周围组织，受累食管壁不对称性增厚，切面呈灰白如脑髓，常伴有深浅不一的溃疡，临床上本型多见，恶性程度最高。
2）蕈伞型：癌肿呈圆形或椭圆形隆起向食管腔内生长，边缘外翻如蕈伞状，表面常有溃疡，属高分化癌，预后较好。
3）溃疡型：表现为较深的溃疡，边缘稍隆起，溃疡表面有渗出和污秽苔附着，多不引起食管梗阻，但易发生穿孔和出血。
4）缩窄型：癌肿呈环形生长、质硬，涉及食管全周，引起食管梗阻，缩窄上段食管明显扩张，切面富含结缔组织，本型较少见。此外，尚有少数病例的病理形态不能明确分型，称为未定型。
例题14
食管癌患者有持续性胸背痛多表示（B）
A.癌肿部有炎症 B.癌已侵犯食管外组织
C.有远处血行转移 D.癌肿较长
E.食管气管瘘
临床表现
（1）早期症状：胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过时局部有异物感或摩擦感，有时吞咽食物在某部分有停滞感或轻度梗阻感。下段食管癌可出现剑突下或上腹部不适，呃逆和嗳气等。早期症状通常比较轻微和短暂，时轻时重，时有时无，间歇时间长短不一。
（2）中、晚期症状
1）吞咽困难或哽噎：属于特征性症状，起初较轻，呈间歇性，进而持续和进行性加重，先对固体食物吞咽困难，而后发展为半流质饮食甚至对水都咽下困难，过程一般在6个月左右。多数患者可明确指出咽下困难的部位，往往和梗阻所在位置一致。缩窄型和髓质型食管癌咽下困难的症状较为明显。
2）食物反流或呕吐：食管癌的浸润使狭窄近段食管发生扩张，食物及分泌物潴留，常出现食物反流和呕吐症状，反流和呕吐物包括食物、黏液、血液和脱落的坏死组织等，带有腐臭味，这些潴留物误吸入气道可造成吸入性肺炎甚至窒息。(https://www.daowen.com)
3）疼痛：表现为咽下疼痛，胸骨后或肩背等区域间歇性或持续性钝痛，灼痛甚至撕裂痛，常常提示食管癌已外侵，系食管周围炎、癌性深溃疡、脊柱转移等原因所致。下胸段或贲门部肿瘤引起的疼痛可以发生在上腹部。
4）出血：食管癌侵及血管可出现呕血和黑粪，以溃疡型多见，肿瘤外侵至胸主动脉可造成致死性大出血。
5）其他：肿瘤侵犯引起声音嘶哑、纵隔炎、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿、气管食管瘘、心包炎等。全身广泛转移者出现黄疸、腹水、昏迷、呼吸困难、骨折等症状，终末期常因食管梗阻、滴水难进，出现消瘦、脱水、衰竭、恶病质等。
例题15
诊断食管癌的首选检查方法是（C）
A.食管黏膜脱落细胞检查
B.食管X线钡餐检查
C.内镜检查及活检
D.内镜下食管黏膜染色
E.食管CT检查
实验室和辅助检查
（1）内镜检查与活组织检查：最直接和首选的方法。
1）常规胃镜检查：直接观察病灶，明确病灶部位大小、色泽、与正常组织的关系。内镜下做刷检或活组织检查可获得确诊，是早期诊断的最重要手段。适用于早期症状或症状轻微的疑诊患者、X线检查恶性不能鉴别者。也适用于脱落细胞检查阳性者和接受各种治疗后的疗效观察和随访。但无法了解癌肿的浸润深度和食管壁外情况。
2）超声内镜：能精确判定食管癌的壁内外浸润深度，显示食管旁异常肿大的淋巴结，明确肿瘤病灶与周围器官间的相互关系。超声微探头能够通过内镜的活检腔道和食管癌肿的狭窄部进行扫描诊断。是目前食管癌TNM分期方面最好的方法。
3）其他：包括染色内镜、放大内镜、窄带内镜成像和共聚焦显微内镜等。对早期病变肉眼难以区别时，可采用1％～2％的甲苯胺蓝或3％～5％的复方碘溶液（鲁氏碘液）行食管染色。前者正常组织不染色，癌组织染色，后者正常组织染色，癌组织不染色。
（2）影像学检查
1）食管X线检查：食管气钡双重对比造影早期患者阳性者仅占1/2，可见食管局部黏膜增粗、中断和小龛影。肿瘤浸润到肌层时可见食管壁局部僵硬，不能扩张和蠕动异常。中晚期食管癌见病变处不规则狭窄，黏膜皱襞明显破坏或充盈缺损，溃疡龛影，其近段食管有轻、中度扩张和钡剂潴留，蠕动消失。
2）胸部及腹部CT检查：可显示病变处食管不规则增厚、管腔狭窄等，了解食管与邻近器官的关系，明确肿瘤是否外侵及外侵的范围，对确定放疗靶区、制订手术方案具有指导意义。但CT扫描不能发现早期食管癌，无法鉴别良、恶性淋巴结。
3）磁共振检查：能做各种方向、层面成像，用以判断食管肿瘤的部位、大小及与纵隔器官的关系，对制订治疗方案具有一定的参考价值。但不能判定淋巴结是否转移和良、恶性。
4）正电子发射断层扫描（PET）检查：使食管肿瘤原发灶及其远处转移灶的检测率大大提高，且可以发现隐匿型淋巴结及远处组织的转移，为术前分期提供更准确的参考信息。根据PET-CT融合图像，制订靶区放疗计划，可以更有效地保护周围正常组织。
（3）放射性核素检查：利用有些亲肿瘤核素，对早期食管癌病变的发现有帮助。
例题16
男，70岁。吞咽困难3个月。食管钡剂造影：中段有3cm的不规则食管充盈缺损。取活体组织病理检查为鳞癌。心电图有ST段下降，T波倒置，肺功能严重障碍，其治疗方法为（D）
A.药物疗法 B.根治性手术切除
C.姑息性手术 D.放射治疗
E.胃造瘘术
放射治疗
（1）与外科手术相比，放射治疗损伤小，适应证广，是治疗食管癌的重要手段之一。通常分为根治性和姑息性放射治疗两大类。
（2）早期食管癌放射治疗和手术治疗效果相仿。凡全身状况中等、食管未完全梗阻、胸段食管癌无远处转移、无气管侵犯、无穿孔出血者和病灶≤7cm者，均可进行根治性放射治疗。目前食管癌放射治疗病例大多为估计无法手术切除，有手术禁忌证或拒绝手术者。部分病例旨在缓解食管梗阻、减轻疼痛、改善生活质量、延长生命的姑息性放射治疗。
（3）60Co治疗的适宜剂量为30～40Gy，照射范围必须包括病变部位和可能存在的亚临床病灶及区域淋巴结，应给予足够的杀灭剂量和注意保护正常组织。
（4）通过CT和超声内镜检查有助于制订准确有效的治疗方案，即照射剂量和照射范围，防止放射性食管炎、气管炎、食管穿孔、食管气管瘘和大出血等并发症的发生。
（5）为弥补腔内癌灶放射剂量不足，近年来食管腔内近距离放疗得到发展，提高了局部控制率，合用加温和干扰素等免疫增强药能提高放射治疗的疗效。
（6）手术前放疗科使肿块缩小，提高切除率和存活率。外科手术后，切缘阳性或病期较晚的患者可行术后放射治疗。
例题17（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
男，54岁。进行性吞咽困难已半年，食管钡剂造影见中段食管有长6cm的狭窄，管壁僵硬，黏膜破坏。
Ⅰ.最可能的诊断是（E）
A.食管憩室 B.食管裂孔疝 C.贲门失弛缓症
D.食管平滑肌瘤 E.食管癌
Ⅱ.最适宜的治疗方法（D）
A.放射疗法 B.化学疗法 C.激光疗法
D.放疗和手术切除 E.胃造瘘术
治疗
（1）外科治疗：首选方法，对控制局部病灶效果最佳。按TNM分期的0～Ⅱb和部分Ⅲ期患者均可行食管癌根治手术，对有明显外侵和远处转移的患者，也应尽可能地进行姑息性切除，消除其局部症状。晚期对于那些放疗后复发、食管癌切缘残留等，也主张再次手术并收到良好的效果。上段食管癌手术创伤大、难度高，应严格掌握指征。肿瘤长度在7cm以上者切除率将明显下降。
（2）放射治疗。
（3）化学治疗：辅助性的化疗能明显增加中晚期患者的癌肿切除率和延长生存期。目前化疗也成为食管癌综合治疗不可缺少的一部分。总有效率为34％～76％。随着新药的不断出现和合理的联合运用，对一些中晚期患者确有一定的治疗作用，但仍需要多疗程的治疗。
（4）综合治疗：放射治疗和手术治疗联合运用的方法在临床上较为常见。术前放射治疗能够提高手术切除率，延长生存期。对姑息性切除的肿瘤有残留，术后病理报告食管切片呈阳性，手术切除范围过于狭小，临床估计有亚临床病灶残留者，则主张进行术后放射治疗或化学治疗。化学治疗与手术治疗联合应用能够明显增加手术切除率，延长生存期。
（5）内镜下介入治疗：①早期食管癌：对于没有淋巴结转移的早期食管癌及其癌前病变可采用内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术、射频消融术，氩离子凝固术等治疗。②进展期食管癌：内镜下扩张，方法简单但需反复扩张，对病变范围较广者常无法应用；内镜下支架植入术，治疗狭窄的一种姑息疗法，能较长时间缓解梗阻，提高患者的生活质量，但不适用于食管上端与食管胃连接部肿瘤。③内镜下癌肿消融术。
（6）光敏治疗：又称光化学治疗、光动力学治疗或光辐射治疗。预先把某种光敏剂注入机体，使之进入肿瘤组织，以特定波长的光辐照（通常用激光）使光敏剂产生一系列反应（光激活作用），破坏肿瘤组织细胞。对晚期食管癌患者的近期疗效显著，但只是一种局部治疗手段。