溃疡性结肠炎
例题1
符合溃疡性结肠炎描述的是（B）
A.肉芽肿形成 B.病变多局限于黏膜和黏膜下层
C.形成大量腺瘤性息肉 D.由金黄色葡萄球菌感染引起
E.溃疡圆形或椭圆形，其长轴与肠管相平行
概述 溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。本病可发生在任何年龄，多见于20～40岁，亦可见于儿童或老年人。男女发病率无明显差别。
例题2
溃疡性结肠炎的病理变化中哪项是错误的（E）
A.可见充血、水肿、灶性出血 B.可见肠腺隐窝脓肿
C.可见沿结肠纵轴发展的浅小不规则溃疡 D.常出现炎性息肉
E.肠壁或肠系膜淋巴可见非干酪性肉芽肿
病理
（1）病变位于大肠，呈连续性弥漫性分布。范围多自肛端直肠开始，逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠。
（2）活动期黏膜呈弥漫性炎症反应。固有膜内弥漫性淋巴细胞、浆细胞、单核细胞等细胞浸润是溃疡性结肠炎的基本病变，活动期并有大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润。大量中性粒细胞浸润发生在固有膜、隐窝上皮（隐窝炎）、隐窝内（隐窝脓肿）及表面上皮。当隐窝脓肿融合溃破，黏膜出现广泛的小溃疡，并可逐渐融合成大片溃疡。肉眼见黏膜弥漫性充血、水肿，表面呈细颗粒状，脆性增加、出血，糜烂及溃疡。由于结肠病变一般限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层，所以并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见。少数暴发型或重症患者病变涉及结肠全层，可发生中毒性巨结肠，肠壁重度充血、肠腔膨大、肠壁变薄，溃疡累及肌层至浆膜层，常并发急性穿孔。
（3）结肠炎症在反复发作的慢性过程中，黏膜不断破坏和修复，致正常结构破坏。显微镜下见隐窝结构紊乱，表现为腺体变形、排列紊乱、数目减少等萎缩改变，伴杯状细胞减少和潘氏细胞化生。可形成炎性息肉。由于溃疡愈合、瘢痕形成、黏膜肌层及肌层肥厚，使结肠变形缩短、结肠袋消失，甚至肠腔缩窄。少数患者发生结肠癌变。
例题3
溃疡性结肠炎腹痛的规律是（D）
A.进食-腹痛加剧 B.腹痛-进食-缓解
C.进食-腹痛-便后缓解 D.腹痛-便意-便后缓解
E.腹痛-便意-便后加剧
1.消化系统表现
（1）腹泻和黏液脓血便：见于绝大多数患者。腹泻主要与炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常有关，粪便中的黏液脓血则为炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致。黏液脓血便是本病活动期的重要表现。大便次数及便血的程度反映病情轻重，轻者每日排便2～4次，便血轻或无；重者每日可达10次以上，脓血显见，甚至大量便血。粪质亦与病情轻重有关，多数为糊状，重者可为稀水样。病变限于直肠或累及乙状结肠患者，除可有便频、便血外，偶尔会出现便秘，这是病变引起直肠排空功能障碍所致。
（2）腹痛：轻型患者可无腹痛或仅有腹部不适。一般诉有轻度至中度腹痛，多为左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。有腹痛-便意-便后缓解的规律，常有里急后重。若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。
（3）其他症状：可有腹胀，严重病例有食欲缺乏、恶心、呕吐。
（4）体征：轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。
2.全身表现 一般出现在中、重型患者。中、重型患者活动期常有低度至中度发热，高热多提示并发症或见于急性暴发型。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。
3.肠外表现 本病可伴有多种肠外表现，包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病等，可与溃疡性结肠炎共存，但与溃疡性结肠炎本身的病情变化无关。
例题4
溃疡性结肠炎钡剂灌肠可以见到如下几种表现，除外（C）
A.黏膜皱襞粗乱或有细颗粒变化 B.多发性浅龛影
C.病变呈节段性分布 D.带有小充盈缺损，提示有炎性息肉存在
E.肠管缩短结肠袋消失呈管状
X线钡剂灌肠检查
（1）黏膜粗乱和（或）颗粒样改变。
（2）多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及可见小龛影，亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆形或卵圆形充盈缺损。
（3）肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，可呈铅管状。
例题5
炎症性肠病包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，下列哪些情况更常见于溃疡性结肠炎（AD）
A.直肠结肠癌变 B.肛门直肠周围病变
C.瘘管形成 D.中毒性结肠扩张
E.肠梗阻
并发症 起病多数缓慢，少数急性起病，偶见急性暴发起病。病程呈慢性经过，多表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。
（1）中毒性巨结肠：多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎患者。此时结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张，一般以横结肠为最严重。常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药或阿片类制剂而诱发。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。血常规示白细胞计数显著升高。腹部X线片可见结肠扩大，结肠袋形消失。本并发症预后差，易引起急性肠穿孔。
（2）直肠结肠癌：病变多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。国外有报道起病20年和30年后癌变率分别为7.2％和16.5％。
（3）其他并发症：肠大出血在本病发生率约3％。肠穿孔多与中毒性巨结肠有关。肠梗阻少见，发生率远低于克罗恩病。
例题6（Ⅰ～Ⅳ题共用题干）
女，46岁。与朋友聚餐后次日水样腹泻（6～8次/日），伴下腹痉挛性疼痛，2天后症状加重，并出现发热（38.9℃），在当地县医院进行实验室检查，血常规：WBC12×109/L，粪常规：WBC及RBC满视野，诊断为“急性细菌性痢疾”，即静脉给予左氧氟沙星及甲硝唑治疗。5天后出现黏液血便（8～12次/日），伴腹胀，仍然发热，体温最高达39.5℃。
Ⅰ.下一步该患者最合理的处理是（提示：血压120/60mmHg，心率90次/分；肠鸣音8～10次/分；WBC14×109/L，Hb100g/L；粪常规：WBC及RBC满视野。）（E）
A.粪细菌培养 B.血培养 C.腹部X线平片
D.腹部CT E.结肠镜 F.输血并更换抗生素
G.粪找阿米巴滋养体
结肠镜检查 该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。应做全结肠及回肠末段检查，直接观察肠黏膜变化，取活组织检查，并确定病变范围。本病病变呈连续性、弥漫性分布，从肛端直肠开始逆行向上扩展，内镜下所见重要改变有：① 黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，并常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；② 病变明显处可见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡；③慢性病变可见假息肉及桥状黏膜，结肠袋往往变浅、变钝或消失。结肠镜下黏膜活检组织学可见弥漫性慢性炎症细胞浸润，活动期表现为表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿；慢性期表现为隐窝结构紊乱、杯状细胞减少和潘氏细胞化生。(https://www.daowen.com)
Ⅱ.该患者最可能的诊断是（提示：第1次粪培养为非致病菌，第1次血培养阴性；腹部X线平片：升结肠及横结肠少量积气；结肠镜检查结果：进境约50cm，直肠、乙状结肠及部分降结肠弥漫性水肿、充血，广泛黏膜糜烂、溃疡及出血，部分溃疡融合并覆有黏液脓性渗出物。直肠黏膜病理：结肠隐窝变短分叉，隐窝脓肿形成，基底部大量浆细胞浸润、淋巴组织增生。）（E）
A.急性暴发性细菌性痢疾 B.急性阿米巴痢疾
C.急性缺血性肠炎 D.急性出血坏死性肠炎
E.急性暴发性溃疡性结肠炎 F.急性耶尔森菌肠炎
G.急性大肠埃希菌O157∶H7感染
Ⅲ.合理的处理措施是（提示：抗生素治疗第6天，患者血性腹泻次数未减少，仍然发热；WBC16×109/L，Hb90g/L，K＋3.4mmol/L，Na＋134mmol/L。）（AB）
A.静脉补钾 B.静脉用甲基泼尼松龙（60mg/d）
C.静脉用MTX D.静脉用英夫利昔单抗
E.大剂量地塞米松灌肠 F.静脉用万古霉素
药物治疗
（1）氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶（SASP）是治疗本病的常用药物。该药口服后大部分到达结肠，经肠菌分解为5-氨基水杨酸（5-ASA）与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥消炎作用。该药适用于轻、中度患者或重度经糖皮质激素治疗已有缓解者。口服5-氨基水杨酸新型制剂可避免在小肠近段被吸收，而在结肠内发挥药效，这类制剂有各种控释剂型的美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮。口服5-氨基水杨酸新型制剂疗效与柳氮磺吡啶相仿，优点是不良反应明显减少，缺点是价格昂贵，因此对柳氮磺吡啶不能耐受者尤为适用。5-氨基水杨酸的灌肠剂适用于病变局限在直肠乙状结肠者，栓剂适用于病变局限在直肠者。
（2）糖皮质激素：对急性发作期有较好疗效。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中度患者，特别适用于重度患者及急性暴发型患者。一般给予口服泼尼松40～60mg/d；重症患者先给予较大剂量静脉滴注，如氢化可的松300mg/d、甲泼尼龙48mg/d或地塞米松10mg/d，7～10天后改为口服泼尼松60mg/d。病情缓解后以每1～2周减少5～10mg用量至停药。减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。病变局限在直肠、乙状结肠者，可用琥珀酸钠氢化可的松（不能用氢化可的松醇溶制剂）100mg或地塞米松5mg加生理盐水100ml做保留灌肠，每晚1次。病变局限于直肠者如有条件也可用布地奈德泡沫灌肠剂2mg保留灌肠，每晚1次，该药是局部作用为主的糖皮质激素，故全身不良反应较少。
（3）免疫抑制药：硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。
Ⅳ.应采取的措施包括（提示：上述治疗后第3天，患者血便次数减少，但腹胀明显加重并高热；血压90/60mmHg，脉搏120次/分，肠鸣音2～3次/分；腹部X线平片提示：横结肠积气明显，宽约8cm；腹部CT提示：全结肠明显水肿、增厚，少量腹腔积液。）（D）
A.大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法 B.加用静脉用环孢素A
C.胃肠减压 D.外科手术
E.肛管排气 F.5-ASA灌肠
手术治疗 紧急手术指征为并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。择期手术指征：①并发结肠癌变；② 慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。
例题7
对溃疡性结肠炎和克罗恩病鉴别最有意义的临床表现是（D）
A.左半结肠病变为主 B.直肠受累
C.肛周病变 D.结肠溃疡的形态
E.结肠狭窄
鉴别诊断
（1）急性自限性结肠炎：鉴于有各种细菌感染，如痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌等。急性发作时发热、腹痛较明显，粪便检查可分离出致病菌，抗生素治疗有良好效果，通常在4周内痊愈。
（2）阿米巴肠炎：病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。
（3）血吸虫病：有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。
（4）克罗恩（Crohn）病：克罗恩病的腹泻一般无肉眼血便，结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变，与溃疡性结肠炎鉴别一般不难。但要注意，克罗恩病可表现为病变单纯累及结肠，此时与溃疡性结肠炎鉴别诊断十分重要，并可参考自身抗体的检测。
（5）大肠癌：多见于中年以后，经直肠指检常可触到肿块，结肠镜或X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，活检可确诊。须注意溃疡性结肠炎也可发生结肠癌变。
（6）肠易激综合征：粪便可有黏液但无脓血，显微镜检查正常，隐血试验阴性。结肠镜检查无器质性病变证据。
（7）其他：其他感染性肠炎（如抗生素相关性肠炎、肠结核、真菌性肠炎等）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、贝赫切特综合征、结肠息肉病、结肠憩室炎以及HIV感染合并的结肠炎等应和本病鉴别。
例题8
下列哪项不支持溃疡性结肠炎的诊断（C）
A.黏液脓血便 B.大便镜检有红、白细胞
C.结肠镜检查无器质性病变证据 D.结肠镜检查发现较多的炎性息肉
E.可并发结节性红斑
1.辅助检查
（1）血液检查：血红蛋白在轻型病例多正常或轻度下降，中、重型病例有轻或中度下降，甚至重度下降。白细胞计数在活动期可有增高。红细胞沉降率加快和C反应蛋白增高是活动期的标志。严重病例血清白蛋白下降。
（2）粪便检查：粪便常规检查肉眼观常有黏液脓血，显微镜检见红细胞和脓细胞，急性发作期可见巨噬细胞。粪便病原学检查的目的是要排除感染性结肠炎，是本病诊断的一个重要步骤。
（3）自身抗体检测：近年研究发现，血中外周型抗中性粒细胞胞质抗体和抗酿酒酵母抗体分别为溃疡性结肠炎和克罗恩病的相对特异性抗体，同时检测这两种抗体有助于溃疡性结肠炎和克罗恩病的诊断和鉴别诊断，但其诊断的敏感性和特异性尚有待进一步评估。
（4）结肠镜检查。
（5）X线钡剂灌肠检查。
2.诊断 具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者，在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上，具有结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病（没条件进行结肠镜检查，而X线钡剂灌肠检查具有上述X线征象中至少1项，也可以拟诊本病）。初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型者，暂不做出诊断，须随访3～6个月，观察发作情况。
例题9
溃疡性结肠炎腹痛、腹泻明显时，若应用较大剂量苯乙哌啶有引起下列哪种并发症的风险（E）
A.肠穿孔 B.直肠周围脓肿 C.肠出血
D.肠梗阻 E.中毒性巨结肠
一般治疗
（1）强调休息、饮食和营养。对活动期患者应有充分休息，给予流质或半流饮食，待病情好转后改为富营养少渣饮食。重症或暴发型患者应入院治疗，及时纠正水、电解质平衡紊乱，贫血者可输血，低蛋白血症者输注入人血白蛋白。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。患者的情绪对病情会有影响，可给予心理治疗。
（2）对腹痛、腹泻的对症治疗，要权衡利弊，使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯（苯乙哌啶）或洛哌丁胺宜慎重，在重症患者应禁用，因有诱发中毒性巨结肠的危险。
（3）抗生素治疗对一般病例并无指征。但对重症有继发感染者，应积极抗菌治疗，给予广谱抗生素，静脉给药，合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。