考点 结直肠癌
例题1
大肠癌的组织学分类包括（ABCDE）
A.印戒细胞癌 B.鳞状细胞癌 C.未分化癌
D.腺鳞癌 E.黏液腺癌
病理 据我国有关资料分析，国人大肠癌发生部位约1/2以上位于直肠（比欧美为高），1/5位于乙状结肠，其余依次为盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。但近年国内外资料均提示右半结肠癌发病率有增高而直肠癌发病率下降，有学者认为左、右半大肠癌两者在发生学和生物学特征上有所不同。
（1）病理形态：分早期大肠癌和进展期大肠癌，前者是指癌瘤局限于大肠黏膜及黏膜下层，后者指肿瘤已侵入固有肌层。进展期大肠癌病理大体分为肿块型、浸润型和溃疡型3型。
（2）组织学分类：常见的组织学类型有腺癌、腺鳞癌、梭形细胞癌、鳞状细胞癌和未分化癌等，以腺癌最多见，其又包括筛状粉刺型腺癌、髓样癌、微乳头癌、黏液腺癌、锯齿状腺癌和印戒细胞癌等6个变型。
（3）临床分期：不同分期的大肠癌预后不同。临床上习惯使用简明实用的Dukes大肠癌临床病理分期。本病男女差别不大，但其中直肠癌男性较多见，年轻结肠癌患者男性多见。我国发病年龄多在40～60岁，发病高峰在50岁左右，但30岁以下的青年大肠癌并不少见。
例题2（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
女，65岁。腹泻半年，大便3～5次/天，不成形，间断出现脓、血，伴左下腹痛，排便前发作，便后缓解，上述症状逐渐加重，伴消瘦。查体：腹软，左下腹可触及一包块，大小5cm×5cm，质硬，不活动。
Ⅰ.最可能的诊断是（E）
A.IBS-D B.溃疡性结肠炎
C.慢性细菌性痢疾 D.伪膜性肠炎
E.结肠癌
临床表现 大肠癌起病隐匿，早期常仅见粪隐血阳性，随后出现下列临床表现。
（1）排便习惯与粪便性状改变：常为本病最早出现的症状。多以血便为突出表现，或有痢疾样脓血便伴里急后重。有时表现为顽固性便秘，大便形状变细。右侧大肠癌也可表现为腹泻与糊状大便，或腹泻与便秘交替，粪质无明显黏液脓血。
（2）腹痛：也是本病的早期症状，多见于右侧大肠癌。表现为右腹钝痛，或同时涉及右上腹、中上腹。因病变可使胃结肠反射加强，可出现餐后腹痛。大肠癌并发肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。
（3）腹部肿块：肿块位置取决于癌的部位，提示已届中晚期。(https://www.daowen.com)
（4）直肠肿块：因大肠癌位于直肠者占半数以上，故直肠指检是临床上不可忽视的诊断方法。多数直肠癌患者经指检可以发现直肠肿块，质地坚硬，表面呈结节状，有肠腔狭窄，指检后的指套上有血性黏液。
（5）全身情况：可有贫血、低热，多见于右侧大肠癌。晚期患者有进行性消瘦、恶病质、腹水等。左、右侧大肠癌临床表现有一定差异。一般右侧大肠癌以全身症状、贫血和腹部包块为主要表现；左侧大肠癌则以便血、腹泻、便秘和肠梗阻等症状为主。并发症见于晚期，主要有肠梗阻、肠出血及癌肿腹腔转移引起的相关并发症。左侧大肠癌有时会以急性完全性肠梗阻为首次就诊原因。
Ⅱ.该患者最应进行的检查是（A）
A.结肠镜 B.血常规 C.粪常规
D.粪脂测定 E.粪致病菌培养
1.实验室其他检查
（1）粪隐血检查：粪隐血试验对本病的诊断虽无特异性，但方法简便易行，可作为普查筛检或早期诊断的线索。
（2）结肠镜检查：对大肠癌具确诊价值。通过结肠镜能直接观察全大肠的肠壁、肠腔的改变，并确定肿瘤的部位、大小，初步判断浸润范围，取活检可获确诊。
（3）X线钡剂灌肠：最好采用气钡双重造影，可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等征象，显示癌肿部位和范围。对结肠镜检查因肠腔狭窄等原因未能继续进镜者，钡剂灌肠对肠镜未及肠段的检查尤为重要。
（4）其他影像学检查：电子计算机X线体层显像（CT）主要用于了解大肠癌肠外浸润及转移情况，有助于进行临床病理分期，以制订治疗方案，对术后随访亦有价值。近年研究发现，MRI和超声结肠镜可用于评估直肠癌的浸润深度和淋巴结转移，准确率有65％～97％，对术前癌肿分期颇有帮助。
（5）其他检查：血清癌胚抗原（CEA）对本病的诊断不具有特异性，但定量动态观察，对大肠癌手术效果的判断与术后复发的监视，均有价值。
2.治疗
（1）外科治疗：本病唯一根治方法是癌肿早期切除。对已有广泛癌转移者，如病变肠段已不能切除，可进行姑息手术缓解肠梗阻。对原发性肿瘤已行根治性切除、无肝外病变证据的肝转移患者，也可行肝叶切除术。推荐术后3～6个月即行首次结肠镜检查。
（2）结肠镜治疗：结直肠腺瘤癌变和黏膜内的早期癌可经结肠镜用高频电凝切除、黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD），回收切除后的病变组织做病理检查，如癌未累及基底部则可认为治疗完成；如累及根部，则需追加手术，彻底切除有癌组织的部分。对晚期结、直肠癌形成肠梗阻，患者一般情况差不能手术者，可用激光打通肿瘤组织，或放置支架作为一种姑息疗法。
（3）化学治疗：结直肠癌对化疗一般不敏感，早期癌根治后一般不需化疗。中晚期癌术后常用化疗作为辅助治疗。
（4）放射治疗：用于直肠癌，术前放疗可提高手术切除率和降低术后复发率；术后放射治疗仅用于手术未达根治或术后局部复发者。
（5）免疫靶向治疗：贝伐单抗和西妥昔单抗均已被批准用于晚期结直肠癌的治疗。