克罗恩病
例题10
Crohn病最有诊断意义的病理表现为（E）
A.肠系膜淋巴结肿大 B.肠黏膜多发性小溃疡
C.炎症细胞浸润达肌层 D.干酪性坏死
E.非干酪性肉芽肿形成
病理表现
（1）表现为同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者；只涉及小肠者；局限在结肠者。病变可涉及口腔、食管、胃、十二指肠，但少见。
（2）大体形态上，克罗恩病特点为：①病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性；② 黏膜溃疡的特点为早期呈鹅口疮样溃疡，随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观；③病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。
（3）组织学上，克罗恩病的特点为：①非干酪性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；②裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；③肠壁各层炎症，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。
（4）肠壁全层病变致肠腔狭窄，可发生肠梗阻。溃疡穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。
例题11
不是克罗恩病出现腹块的因素是（C）
A.肠系膜淋巴结肿大 B.肠壁与肠系膜增厚
C.直肠外瘘通向肛周皮肤 D.内瘘形成或局部脓肿
E.肠粘连
消化系统表现
（1）腹痛：为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣。常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。腹痛的发生可能与进餐引起胃肠反射或肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛有关。体检常有腹部压痛，部位多在右下腹。腹痛亦可由部分或完全性肠梗阻引起，此时伴有肠梗阻症状。出现持续性腹痛和明显压痛，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张，提示病变肠段急性穿孔。
（2）腹泻：亦为本病常见症状，主要由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。腹泻先是间歇发作，病程后期可转为持续性。粪便多为糊状，一般无脓血和黏液。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。
（3）腹部包块：见于10％～20％患者，由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。多位于右下腹与脐周。固定的腹块提示有粘连，多已有内瘘形成。
（4）瘘管形成：是克罗恩病的特征性临床表现，因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成。瘘分内瘘和外瘘，前者可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处，后者通向腹壁或肛周皮肤。肠段之间内瘘形成可致腹泻加重及营养不良。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染可致继发性感染。外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便与气体排出。
（5）肛门周围病变：包括肛门周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，见于部分患者，有结肠受累者较多见。有时这些病变可为本病的首发或突出的临床表现。
例题12
Crohn病的肠外表现有以下几种，除外（C）
A.硬化性胆管炎 B.慢性活动性肝炎 C.慢性心肌炎
D.虹膜睫状体炎 E.关节炎(https://www.daowen.com)
全身表现 本病全身表现较多且较明显，主要如下。
（1）发热：为常见的全身表现之一，与肠道炎症活动及继发感染有关。间歇性低热或中度热常见，少数呈弛张高热伴毒血症。少数患者以发热为主要症状，甚至较长时间不明原因发热之后才出现消化道症状。
（2）营养障碍：由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。主要表现为体重下降，可有贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等表现。青春期前患者常有生长发育迟滞。
（3）肠外表现：本病肠外表现与溃疡性结肠炎的肠外表现相似，但发生率较高，包括杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等，淀粉样变性或血栓栓塞性疾病亦偶有所见。据我国大宗统计报道以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见。
例题13
下列实验室检查结果不符合克罗恩病的是（A）
A.粪便隐血试验常呈阴性 B.血清溶菌酶增高
C.血清白蛋白降低 D.红细胞沉降率加快
E.凝血酶原时间延长
辅助检查
（1）实验室检查：贫血常见且常与疾病严重程度平行；活动期红细胞沉降率加快、C反应蛋白升高；周围血白细胞轻度增高见于活动期，但明显增高常提示合并感染。粪隐血试验常呈阳性。血清白蛋白常有降低。血液自身抗体检查参见溃疡性结肠炎。
（2）影像学检查：小肠病变做胃肠钡剂造影，结肠病变做钡剂灌肠检查。X线表现为肠道炎性病变，可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄或肠壁僵硬、瘘管形成等X线征象，病变呈节段性分布。由于肠壁增厚，可见填充钡剂的肠襻分离。腹部超声、CT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等。
（3）结肠镜检查：结肠镜做全结肠及回肠末段检查。病变呈节段性、非对称性分布，见阿弗他溃疡或纵行溃疡、鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉，病变之间黏膜外观正常。因为克罗恩病病变累及范围广、为肠壁全层性炎症，故其诊断往往需要X线与结肠镜检查的相互配合。结肠镜检查直视下观察病变，对该病的早期识别、病变特征的判断、病变范围及严重程度的估计较为准确，且可取活检，但只能观察至回肠末段，遇肠腔狭窄或肠粘连时观察范围会进一步受限。X线检查可观察全胃肠道，显示肠壁及肠壁外病变，故可与结肠镜互补，特别是在小肠病变的性质、部位和范围的确定上仍然是目前最为常用的方法。近年发明的胶囊内镜、双气囊小肠镜等技术提高了对小肠病变诊断的准确性，有助提高克罗恩病的诊断水平。
（4）活组织检查：对诊断和鉴别诊断有重要价值。本病的典型病理组织学改变是非干酪性肉芽肿，还可见裂隙状溃疡、固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。
例题14
克罗恩病的手术指征是（BDE）
A.中毒性巨结肠 B.完全性肠梗阻
C.有瘘管形成 D.瘘管合并脓肿形成
E.不能控制的大出血
治疗
（1）一般治疗：必须戒烟。强调营养支持，一般给予高营养、低渣饮食，适当给予叶酸、维生素B12等多种维生素。重症患者酌用要素饮食或全胃肠外营养，除营养支持外还有助诱导缓解。腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱能药物或止泻药，合并感染者静脉途径给予广谱抗生素。
（2）药物治疗：①活动期治疗：包括氨基水杨酸制剂（柳氮磺吡啶、美沙拉嗪等）；糖皮质激素；免疫抑制药（硫唑嘌呤或巯嘌呤）；抗菌药物（硝基咪唑类、喹诺酮类药物）；生物制剂（英夫利昔单抗）。②缓解期治疗：维持缓解治疗用药时间可至3年以上。
（3）手术治疗：复发率高，故手术适应证主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大量出血。应注意，对肠梗阻要区分炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食、积极内科治疗多可缓解而不需手术；对没有合并脓肿形成的瘘管，积极内科非手术治疗有时亦可闭合，合并脓肿形成或内科治疗失败的瘘管才是手术指征。手术方式主要是病变肠段切除。术后复发的预防至今仍是难题。一般选用美沙拉嗪；甲硝唑可能有效，但长期使用不良反应多；硫唑嘌呤或巯嘌呤在易于复发的高危患者可考虑使用。预防用药推荐在术后2周开始，持续时间不少于3年。