急性胰腺炎
例题1
急性胰腺炎引起腹痛的机制是（ABCD）
A.炎症刺激和牵拉胰腺包膜
B.炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织
C.炎症累及肠道致肠麻痹和肠胀气
D.胰管阻塞或伴有胆囊炎、胆石症
E.炎症侵及膈肌
急性胰腺炎症状
（1）腹痛：是本病的主要表现和首发症状，突然起病，常在饮酒和饱餐后发生。① 部位，疼痛部位多在中上腹；②性质为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性疼痛阵发性加剧；③放射痛：可向腰背部呈带状放射；④与体位、药物及进食的关系，如取弯腰抱膝位可减轻疼痛，不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧；⑤水肿型腹痛3～5天即缓解；出血坏死型病情发展较快，腹部剧痛延续较长，由于渗液扩散，可引起全腹痛。腹痛的机制主要为：①胰腺的急性水肿、炎症刺激和牵拉其包膜上的神经末梢；②胰腺的炎症渗出液刺激毗邻的腹膜和腹膜后组织，产生局限性腹膜炎；③胰腺炎症累及肠道，引起肠充气和麻痹性肠梗阻；④胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛。
（2）恶心、呕吐及腹胀：多在起病后出现恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。
（3）发热：多数患者有中度以上发热，持续3～5天。持续发热1周以上不退或逐日升高、白细胞升高应怀疑有继发感染，如胰腺脓肿或胆道感染等。
（4）低血压或休克：仅见于出血坏死型胰腺炎，有极少数休克可突然发生，甚至发生猝死。亦可逐渐出现，或在有并发症时发生。
（5）水电解质及酸碱平衡紊乱：多有轻重不等的脱水，呕吐频繁可有代谢性碱中毒。重症者尚有明显脱水与代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。
（6）其他：①急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征，患者突然发生进行性呼吸窘迫，过度换气、发绀、焦虑、出汗等，常规氧疗法不能缓解；② 急性肾衰竭；③ 心力衰竭与心律失常；④胰性脑病，出现精神异常、定向力缺乏、精神错乱，伴有幻想、幻觉、躁狂状态等。
例题2
提示重症急性胰腺炎的临床表现是（C）
A.腹痛剧烈 B.血淀粉酶、脂肪酶升高后持续不降
C.全腹膨隆、广泛压痛、肠鸣消失 D.血白细胞＞15×109/L，以中性粒细胞升高为主
E.C-反应蛋白较正常值升高2倍
体征 概述如下。
（1）轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，多数有上腹压痛，无肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减少。
（2）重症急性胰腺炎
1）急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛。
2）有麻痹性肠梗阻者，肠鸣音弱或消失。
3）可出现腹水，腹水多呈血性，其中淀粉酶明显增高。
4）Grey-Turner征和Cullen征：因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征，致脐周围皮肤青紫，称Cullen征。
5）少数患者起病后2～4周发生胰腺及周围脓肿或假性囊肿时，上腹可能触及肿块。
6）黄疸：在胆总管或壶腹部结石、胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸；后期出现黄疸应考虑并发胰腺脓肿或假性囊肿压迫胆总管或由于肝细胞损害所致。
7）手足搐搦：患者因低血钙引起手足搐搦者，为预后不佳的表现。
（3）中度重症急性胰腺炎：表现介于轻症与重症之间，在常规治疗基础上，器官衰竭多在48小时内恢复，恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等局部并发症。
例题3
急性胰腺炎的局部并发症为（AC）
A.假性囊肿 B.脂肪钙化 C.胰腺脓肿
D.消化道出血 E.败血症
并发症 概述如下。
（1）局部并发症
1）胰腺脓肿：出血坏死型胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，此时高热、腹痛、出现上腹肿块和中毒症状。(https://www.daowen.com)
2）胰腺假性囊肿：常在病后3～4周形成，系由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。多位于胰体尾部，大小数毫米至数十厘米，可压迫邻近组织引起相应症状。囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水。
（2）全身并发症
1）消化道出血：上消化道出血多由于应激性溃疡或黏膜糜烂所致，下消化道出血，可由胰腺坏死穿透横结肠所致。
2）败血症及真菌感染：因机体防御功能失调，局部感染扩散，引起败血症，早期以革兰阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常与胰腺脓肿同时存在。严重病例机体的抵抗力极低，加上大量使用抗生素，极易产生真菌感染。
3）多器官衰竭：出血坏死型胰腺炎可并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散性血管内凝血、肺炎、败血症、血栓性静脉炎、皮下及骨髓脂肪坏死等。
4）其他：如慢性胰腺炎和糖尿病。
例题4
某一患者剧烈腹痛，检查发现P-AMY为正常值的10倍，应首先考虑的疾病是（D）
A.急性肾炎 B.急性肝炎 C.慢性肝炎
D.急性胰腺炎 E.脂肪肝
辅助检查
（1）白细胞计数：多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。
（2）淀粉酶测定：血清淀粉酶在起病后2～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。淀粉酶的高低不一定反映病情轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍。胰源性腹水和胸腔积液中的淀粉酶值亦明显增高。淀粉酶有腮腺型和胰腺型两种同工酶，测定淀粉酶同工酶有利于急性胰腺炎的诊断。胰腺型淀粉酶同工酶（P-AMY）的参考值：血清＜53U/L，尿液＜325U/L。
（3）血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在病后24～72小时开始上升，持续7～10天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也较高。
（4）生化检查：①血糖升高：暂时性血糖升高常见，可能与胰岛素释放减少和胰高血糖素释放增加有关；持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死，表示预后严重。②低血钙：低血钙程度与临床严重程度平行，血钙＜1.75mmol/L见于出血坏死型胰腺炎。③ 高甘油三酯血症：可能是病因或是后果。④低氧血症：PaO2＜60mmHg，则需注意急性呼吸窘迫综合征。
（5）腹部B超与CT显像：B超对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义，亦可了解胆囊、胆道情况。CT对急性胰腺炎的严重程度，附近器官是否累及，可提供详细资料。对鉴别水肿型和出血坏死型，CT亦有较大价值，水肿型时可见胰腺非特异性增大和增厚，胰腺周围边缘不规则；出血坏死型可见肾周围区消失，网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液，在静脉注入造影剂后，密度减低区域改变不明显。
例题5
关于急性胰腺炎的治疗不正确的是（ABE）
A.静脉补液量约3500ml/d B.阿托品镇痛、解痉
C.禁食、胃肠减压 D.使用生长抑素或生长抑素类似物
E.静脉高营养
1.内科治疗
（1）监护：密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量；动态进行腹部检查；检查白细胞计数、血淀粉酶值、电解质与血气情况变化，需要时急诊做胸腹部CT或超声检查。
（2）维持水、电解质平衡，保持血容量：应积极补充体液及电解质（钾、钠、钙、镁离子等），维持有效血容量。重型患者常有休克，应给予白蛋白、血浆及血浆代用品。并应早期给予营养支持治疗。
（3）解痉镇痛：疼痛剧烈者可同时加用哌替啶（50～100mg）。而吗啡可增加奥迪括约肌压力，胆碱能受体拮抗药（如阿托品）可诱发或加重肠麻痹，故临床不宜使用。吲哚美辛可镇痛退热，亦可同时或早期应用前列腺素改善胰腺微血管通透性。
（4）减少胰腺外分泌：①禁食及胃肠减压以减少胃酸与食物刺激胰液分泌，并减轻呕吐和腹胀；②H2受体拮抗药或质子泵抑制药静脉给药，抑制胃酸分泌，还可预防应激性溃疡的发生；③生长抑素能抑制胰液分泌。生长抑素或类似物能抑制各种因素引起的胰酶分泌，抑制胰酶合成，降低奥迪括约肌痉挛，减轻腹痛，减少局部并发症。
（5）营养支持：先施行肠外营养，病情趋向缓解后考虑尽早实施肠内营养。
（6）抗菌药物：水肿型胰腺炎以化学性炎症为主，抗菌药物并非必要，但因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗菌药物。出血坏死型患者常有胰腺坏死组织继发感染或合并胆道系统感染，应及时、合理给予抗菌药物。
（7）腹膜透析：适用于出血坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰竭者，透析可将腹腔内大量有毒性作用的酶、肽类连同渗液一起排出体外。早期进行效果较好。
（8）处理多器官衰竭：如急性呼吸窘迫综合征的呼吸监护和治疗，高血糖或糖尿病时的胰岛素治疗等相关措施。
2.内镜下奥迪括约肌切开术（EST） 对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻，作为一种非手术疗法，起到治疗和预防胰腺炎发展的作用，适用于老年人不宜手术者。
3.外科治疗手术适应证
（1）诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时。
（2）出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效时。
（3）胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时。
（4）胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时。