慢性胰腺炎
例题6
不符合慢性胰腺炎时胰腺外分泌功能不足的是（A）
A.空腹血糖浓度＞8mmol/L B.消化不良
C.缺乏能有效刺激胰腺分泌的递质 D.血清胰蛋白酶降低
E.脂肪泻
临床表现 患者年龄多在40岁以上，男多于女。病程长，数年或数十年不等。初期为相对无症状期与发作期交替出现；晚期主要为胰腺功能不全之表现。
（1）腹痛：常见，占90％左右，多呈间歇性发作，少数呈持续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、双侧季肋部、前胸、肩胛等处放散，饭后或饱餐后可诱发，仰卧位时加重，前倾、坐位减轻。发作时可伴有发热或黄疸。间歇期可无症状，或仅有消化不良表现。少数患者以隐袭慢性炎症方式进行，临床上可不发生腹痛。
（2）胰腺外分泌不足的表现：患者可出现食欲减退、腹胀、不耐油腻食物等消化不良症状，大便次数频繁、量多，色淡，有恶臭，此系蛋白酶、脂肪酶分泌减少或缺乏所致，胰脂肪酶分泌量下降至正常的10％以下发生脂肪泻。长期腹泻致患者消瘦、营养不良及维生素A、维生素D、维生素E、维生素K缺乏等症状。
（3）胰腺内分泌不足的表现：10％～20％患者有显著糖尿病症状，如多饮、多食、多尿、体重减轻等。约50％患者发生隐性糖尿病，葡萄糖耐量试验结果异常。
（4）体征：上腹可有轻微压痛。少数患者因胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管，可出现持续或缓慢加深的梗阻性黄疸。
例题7
男，53岁。慢性胰腺炎，有长期酗酒史，腹部超声提示胰头胰管扩张，拟控制腹痛，应先采用的治疗方案是（B）
A.戒酒，安置胰管支架 B.戒酒，低脂饮食，补充胰酶，给予PPI
C.戒酒，腹腔神经丛阻断术 D.戒酒，胰腺内分泌功能评价
E.戒酒，口服盐酸吗啡缓释片
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治疗
（1） 内科治疗
1）病因治疗：戒酒和积极治疗胆道疾病。
2）急性发作期的治疗：同急性胰腺炎。
3）胰腺外分泌功能不全的治疗：采用高活性、肠溶胰酶替代治疗并辅助饮食疗法，胰酶应于餐中服用，同时应用PPI或H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌，可减少胃酸对胰酶的破坏，提高药物疗效。胰酶剂量可根据患者腹泻、腹胀的程度进行调节。
4）腹痛治疗
a.戒酒、合理饮食。
b.止痛药：先用小剂量非成瘾性止痛药，如对乙酰氨基酚，无效时可考虑成瘾性止痛药，但尽量避免长期大量应用，症状缓解应及时减药或停药，尽可能间歇交替用药。
c.降低胰管内压：抑制胰腺分泌（奥曲肽、抑制胃酸分泌加胰酶制剂）、缓解胰管阻塞（内镜下治疗、外科手术）。
d.腹腔神经丛阻滞或腹腔镜下内脏神经切除术。
e.胰腺部分切除、次全切除或全切除术。
f.并发症治疗：假性囊肿引流术胰管或胆管取石术等。
5）有糖尿病患者的治疗：按糖尿病处理。
6）饮食治疗：宜清淡低脂肪饮食，可用中链脂肪酸代替脂肪饮食。补充脂溶性维生素（如维生素K、维生素A、维生素D）、叶酸及维生素B12。
（2）外科手术：手术适应证如下。①伴有剧烈顽固性疼痛经内科治疗无效者；② 胰腺有假性囊肿或结石者；③伴有可手术治疗的胆道病变，如结石、胆管狭窄；④慢性胰腺炎引起难以消退的阻塞性黄疸者；⑤不能排除胰腺癌者。