疟疾
例题5
疟疾患者经氯喹治疗后体温正常，未再到疟疾流行区，6个月后再次出现寒战、发热、大汗。最可能的诊断为（C）
A.再次感染疟原虫 B.再燃 C.复发
D.混合感染 E.疟原虫产生耐药
临床表现 疟疾的典型症状为突发寒战、高热和大量出汗。寒战常持续20分钟至1小时。随后体温迅速上升，可达40℃以上，伴头痛、全身酸痛、乏力，但神志清楚。发热常持续2～6小时。随后开始大量出汗，体温骤降，持续时间约为30分钟至1小时。此时，患者自觉明显好转，但常感乏力、口干。各种疟疾的两次发作之间都有一定的间歇期。早期患者的间歇期可不规则。间日疟和卵形疟的间歇期约为48小时，三日疟约为72小时。恶性疟约为36～48小时。反复发作造成大量红细胞破坏，可使患者出现不同程度的贫血和脾肿大。
（1）脑型疟：是恶性疟的严重临床类型，亦偶见于间日疟。主要的临床表现为剧烈头痛、发热，常出现不同程度的意识障碍。其发生除与受感染的红细胞堵塞微血管有关外，低血糖及细胞因子亦可能起一定作用。低血糖的发生与患者进食较少和寒战、高热时消耗较多能量有关。脑型疟的病情凶险，病死率较高。
（2）恶性疟：患者于短期内发生大量被疟原虫感染的红细胞破坏，大量血红蛋白尿可导致肾损害，甚至引起急性肾功能衰竭。
（3）输血后疟疾：潜伏期多为7～10天，国内主要为间日疟，临床表现与蚊传疟疾相同。经母婴传播的疟疾较常于出生后1周左右发病。
（4）再燃：是由血液中残存的疟原虫引起的，四种疟疾都有发生再燃的可能性。多见于病愈后的1～4周，可多次出现。
（5）复发：是由寄生于肝细胞内的迟发型子孢子引起的，只见于间日疟和卵形疟。多见于病愈后的3～6个月。输血后疟疾及母婴传播不会复发。
例题6
男，20岁。幼时有蚕豆黄病史，近日寒战、发热、出汗。血涂片找到间日疟原虫。在进行治疗时哪种药物不宜采用（B）
A.氯喹 B.伯氨喹 C.甲氟喹
D.青蒿素 E.奎宁
常用抗疟药
（1）杀灭红细胞内疟原虫的药物：控制临床发作。
1）青蒿素及其衍生物：可根据病情轻重或急缓选用口服、肌注或静脉注射，包括青蒿素片、青蒿素的衍生物，蒿甲醚注射剂，青蒿琥酯等。
2）氯喹：用于对氯喹敏感的疟原虫感染治疗，具有高效、耐受性好、不良反应轻的优点。(https://www.daowen.com)
3）盐酸甲氟喹：该药的血液半衰期较长，约为14天。对耐氯喹的恶性疟原虫感染亦有较好的疗效。近年来已有耐药株较广泛存在的报告。
4）磷酸咯萘啶：是我国20世纪70年代研制的抗疟新药，能有效地杀灭红细胞内裂体增殖的疟原虫。
5）哌喹：作用类似氯喹，半衰期为9天，是长效抗疟药。耐氯喹的虫株对本品仍敏感。
6）盐酸氨酚喹啉：作用与氯喹相似。
7）其他：新近研制或目前国内临床上较少应用的抗疟药物，包括奎宁、喹宁麦克斯、苯芴醇、柏鲁捷特、常山素、阿托华君、磷酸萘酚喹等。
（2）杀灭红细胞内疟原虫配子体和肝细胞内迟发型子孢子的药物：防止疟疾的传播与复发。
1）磷酸伯氨喹：可杀灭红细胞内疟原虫配子体和肝细胞内迟发型子孢子，防止疟疾的传播与复发。虽然恶性疟和三日疟无复发问题，但是为了杀灭其配子体，防止传播，亦应服用伯氨喹2～4天。由于伯氨喹可使红细胞内6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6PD）缺陷的患者发生急性血管内溶血，严重者可因发生急性肾衰竭而致命，因此，于应用前应常规作G-6PD活性检测，确定无缺陷后才给予服药治疗。
2）他非诺喹（特芬喹）：是美国研制的8氨喹类杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物。预防疟疾复发效果良好。
例题7
对于耐氯喹疟疾，药物治疗最好选择（D）
A.奎宁 B.喹诺酮类抗生素 C.多西环素
D.青蒿琥酯 E.氯霉素
特殊情况的抗疟治疗
（1）耐药的疟原虫感染者抗疟治疗：因青蒿琥酯和甲氟喹对耐氯喹疟原虫感染效果好、不良反应轻、价格便宜，在妊娠妇女及儿童中安全，前者为我国首选，后者为欧美无青蒿琥酯国家耐氯喹疟疾的首选药物。应采用联合用药治疗，如甲氟喹加周效磺胺，蒿甲醚加苯芴醇，青蒿琥酯加苯芴醇，乙胺嘧啶加周效磺胺、咯萘啶加乙胺嘧啶等。对耐氯喹恶性疟疾：可选用青蒿素类联合、甲氟喹联合青蒿琥酯、奎宁联合多西环素或克林霉素。
（2）妊娠妇女疟疾的抗疟治疗：妊娠妇女对疟疾易感，并易发展为重症。可导致流产或先天性感染。
1）妊娠早期：氯喹敏感者选用氯喹。耐氯喹或恶性疟感染者可选用奎宁联合克林霉素。
2）妊娠中、晚期：可选用青蒿琥酯联合克林霉素，或奎宁联合克林霉素。
（3）脑型疟疾的病原治疗：包括青蒿琥酯、氯喹（可用于敏感疟原虫株感染的治疗）、奎宁（用于耐氯喹疟原虫株感染患者）和磷酸咯萘啶。国内最常应用的是青蒿琥酯的静脉注射剂型。