第二节·电凝治疗
■概述■
内镜下氩等离子体凝固术（argon plasma coagulation, APC）（又称氩离子凝固术）是在内镜下采用高频电流使氩气离子化，通过离子化的氩气将热能输送至邻近组织，使组织凝固的方法。该方法属于非接触性凝固法，用于止血治疗，可替代既往的接触性热凝固法。其优点为氩气对组织具有保护作用，不使组织炭化，有利于伤口愈合；可避免探头接触组织；穿透深度低，安全、有效；可快速、连续治疗多个病变，使用简单，价格低廉。
1.设备
由氩离子凝固器（APC300）、高频电刀发生器、标准导管（长220cm，直径1.5～2.3 mm）、脚踏板、推车和氩气罐组成（图2-1）。
控制面板上的各种按键用于设置氩气流量、功率及用途，可用于息肉摘除、括约肌切开及双极电凝。
图2-1 爱尔博工作站
图2-2 氩离子凝固导管及探头
新型消化内镜工作站（APC2）具有氩气刀模块，可有多种治疗模式，包括强力、脉冲及精细凝固术式，以达到最佳治疗效果。
2.工作原理
APC导管探头含钨丝，钨丝末梢止于尖端（图2-2）。工作状态下，踩踏脚踏板可将氩气输送至导管头端，探头端发送高压电火花，使尖端喷向靶组织的氩气离子化，离子化的氩气或等离子流喷向最邻近的组织，使对应组织凝固坏死。氩气不能燃烧，导管探头发射电压为500 V，可使氩气离子化，将热能传递至相应组织，输送的热能可穿透2～3 mm的组织深度。治疗过程中探头不接触组织，以氩气离子流喷射组织的方式治疗病变。根据其治疗特性，可线性或切面方向进行凝固。由于APC可输送能量至探头周围可导电的所有组织，故可治疗皱襞周围及视野正面看不清的病灶。
■手术适应证及禁忌证■
1.适应证
（1）直径＜5 mm的芽状息肉。
（2）动静脉形成不良。
（3）西瓜形结肠（结肠条形毛细血管扩张症）。
（4）放射性结直肠炎。
（5）息肉分片摘除术后处理。
（6）肿瘤治疗。
（7）溃疡出血的治疗。
2.禁忌证
（1）安装心脏起搏器的患者。
（2）食管胃底静脉曲张或出血较多的病变。
（3）无法充分暴露创面视野的出血性病变。
（4）过深或接近穿孔的溃疡性病变。
■手术过程■
1.术前准备(https://www.daowen.com)
（1）术前行正确的肠道准备，以期达到肠道清洁、视野清晰。
（2）术前明确病灶的部位及性状，尽量明确病理检查，完善凝血功能、血常规、生化、血型等检查。
（3）了解患者的病史、症状、体征及实验室检查结果。
（4）与患者沟通手术方式及并发症，签署知情同意书。
2.手术步骤
在内镜下确认适合APC治疗的病灶后，将接地衬垫置于患者股部或脚踝，然后打开氩气罐，接通发生器与凝固电源，选择氩气流率0.8～1.0 L/min。踩踏脚踏板可将氩气脉冲式输送至导管前端（图2-3）。
图2-3 结肠息肉（0.3 cm），APC治疗后
■操作要点手术技巧■
（1）每次踩踏踏板时间应少于1 s，可选择点踏踏板的方式，重复使用可导致肠腔充气，需要间断抽吸肠腔内气体，以使视野清晰。
（2）根据病灶部位选择功率，结肠、小肠选择功率应低于40～50 W，胃病变、肿瘤清除可设置60～75 W甚至更大功率。凝固时的穿透深度与特定部位的功率及凝固次数相关，已经凝固的部位具有较大阻抗，再次凝固时脉冲将自动转向邻近未凝固的组织，在同一部位反复脉冲可产生较深的穿透损伤。
（3）插入探头前，术者应先使用凝固器上的清机按钮使氩气填充导管，将蓝色导管经内镜活检孔道伸出，当接近病灶时，应将距离尖端1.5cm的黑色条纹显示，以免喷火时损伤内镜。一般来说，当目标距离探头小于1cm时发射脉冲，氩离子流可到达组织。APC对不同的患者及在结肠不同部位发生的效应略有差别，建议用第一脉冲校准凝固器，即在离靶目标较远处有意发射脉冲但无凝固发生，后将探头逐渐伸向病灶并发射脉冲直至凝固发生。通过这种方式，术者能够对特定病变确定APC可发挥效应的最远可能距离。
（4）不要过于接近目标，如探头于喷射时直接接触黏膜，其凝固发生未经离子流，可导致类似单极电凝时的较深损伤。
（5）探头可孤立地脉冲凝固离散病灶，亦可以“涂布”方式凝固多发病灶区域，后者需固定探头位置，术者右手持镜操作，以钟摆方式转向内镜前端使探头摆动。
（6）探头部位有时因直接接触组织而发生炭化，需退出清除。
（7）丁溴东莨菪碱可以减少结肠运动，有助于多发病灶的治疗。
（8）黏膜下注射肾上腺素盐水结合APC治疗可在有效治疗血管畸形的同时避免穿孔的发生。
■术后并发症及其防治■
1.穿孔及黏膜下气肿
APC较少引起穿孔并发症，但电凝可导致肌肉痉挛，且受呼吸影响，许多操作不能完全做到非接触治疗，故不能完全避免穿孔发生。谨慎操作是避免穿孔的有效措施。如发生穿孔，患者常表现为腹痛或皮下气肿，极少数患者出现发热，通常可通过内科保守治疗，给予抗生素及禁食、禁水等治疗后可好转。
2.浅表溃疡
APC后可发生浅表溃疡，常于2～3周内愈合。理论上，APC采用非接触治疗，可减少穿透深度。
■术后治疗■
（1）术后卧床休息，避免剧烈活动。
（2）根据患者息肉治疗数量及术中电凝情况决定术后治疗方案。患者如电凝数量较少，术中电凝程度较轻，可术后禁食24小时，可进水，监测患者症状，如无腹痛及便血等表现，可予低纤维饮食，以碳水化合物饮食为主，予流质饮食3～5日。
（3）观察患者是否有血便及腹痛等并发症表现。
■疗效评价■
结肠或直肠肿瘤通常不采用APC治疗，尤其是早期肿瘤，因其可能会造成肿瘤切除不完全，无法评价切除效果，治疗彻底性差。部分结肠肿瘤行内镜下切除过程中出现创面渗血可采用APC协助止血治疗。有学者研究发现，对肠梗阻患者采用APC协助治疗，可减少肿瘤体积，使肠道再通，但有穿孔风险，治疗需谨慎。