·内镜下黏膜剥离术
■概述■
内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是EMR的延伸和发展，拓展了内镜下治疗的适应证，用于治疗早期消化道肿瘤及黏膜下病变。对于EMR不能一次性完全切除的病变可采用ESD治疗，可一次性完整大块地切除病灶，降低病灶的复发率，同时能更准确地评估切除标本的病理性质及根治情况。ESD治疗了一些既往需外科手术的疾病。
1.器械准备
包括：结肠镜及超声探头（采用Olympus UM-3和UM-25R，频率分别为12 MHz和20 MHz）、注射针、热活检钳、止血夹、ERBE VIO高频电切装置和APC氩离子凝固器、Olympus钩形电刀（hook knife）、IT刀（insulation-tipped knife）（图2-10）、铥刀（图2-11）、内镜头端安装透明帽。
2.药物准备
黏膜下注射药物：盐水、1 ∶ 10 000肾上腺素、甘油果糖、玻璃酸钠。
3.术前准备
同EMR。
图2-10 IT刀
图2-11 铥刀
■手术适应证与禁忌证■
1.适应证
（1）巨大扁平息肉：通常直径大于2cm的扁平息肉行EMR治疗不能完整切除，可行ESD治疗，后者可一次完整切除，避免复发。
（2）早期消化道肿瘤：各种异型增生、上皮内瘤变、原位癌、伴有溃疡性的病变以及直径小于3cm的病变等。
（3）黏膜下肿瘤：经超声内镜检查确定位于黏膜肌层及黏膜下层的肿瘤可行ESD完整剥离。来源于固有肌层的肿瘤行ESD切除可出现消化道穿孔，故不主张勉强剥离，但可通过内镜下修补术缝合创面，使患者免于开放手术。
（4）EMR术后复发病灶：既往行EMR治疗的病灶有黏膜下纤维粘连，会导致再次行EMR困难；ESD可自病灶下方的黏膜下层剥离病灶，从而完整、大块切除肿瘤，避免分块EMR切除带来的病变残留和复发。
2.禁忌证
与EMR相同。
■手术步骤■
术前准备基本同EMR，包括：了解病灶大小、行超声内镜确定病变深度、排除淋巴结转移等情况。
ESD操作步骤包括以下6步（病例3和病例4）。
1.染色
在边缘不清的病灶表面喷洒0.4%靛胭脂染色观察，确定病灶范围，或采用放大内镜观察确定病灶边缘。
2.标记
用针刀或氩气刀在病灶边缘行电凝标记，标记直径0.5cm，间隔2 mm。
3.黏膜下注射
抽取1 ∶ 4玻璃酸钠盐+肾上腺素盐水多点黏膜下注射，直至病灶被托起。
4.环形切开
用钩形电刀或IT刀沿病灶边缘标记点切开病灶外侧缘黏膜（Enddocut模式，效果3，输出功率60 W）。该步骤决定被切除病灶形态，同时应保证切缘未被病变累及。通常应先切开病灶远侧黏膜。
5.黏膜下剥离
在透明帽支持下反复行黏膜下注射、分离，逐层剥离（Eddocut模式，效果3，输出功率60～80 W），大块完整地剥离病灶，术中随时止血，应在直视下操作，避免消化道穿孔，剥离困难时可直接采用圈套器切除。
6.创面处理(https://www.daowen.com)
包括创面血管处理及边缘检查。可采用氩气、热活检钳、金属钛夹处理巨大溃疡面，预防迟发型出血；可采用钛夹夹闭创面，预防穿孔。
病例3 患者女性，64岁，直肠肿物ESD切除（图2-12）。
图2-12 直肠肿物ESD治疗
A· 直肠于白光内镜下远距离观察，见0.7cmⅠsp肿物，色红，表面略凹陷，边缘局部隆起，局部血管可疑消失。
B· NBI观察发现凹陷处血管消失。
C～F· 进一步近距离观察凹陷处，见腺管结构消失，血管走行不规则、局部消失，可疑癌变。边缘病灶腺管呈ⅢL型、规则，CPⅡ型。
G· 超声显示病灶来源黏膜及黏膜下层，顶部黏膜下不规则低回声，提示恶变，黏膜下层完整。
H、I· 确认病灶未侵犯黏膜下层，初步诊断为息肉恶变，对病灶进行黏膜下注射玻璃酸钠+亚甲蓝盐水注射液后，抬举征阳性，用铥刀沿病灶外2 mm划开黏膜层，逐层剥离病灶。
J· 病灶被完整剥离后的创面，经止血后观察无明显渗血。
K· 止血夹数枚夹闭创面。
L· 标本固定，病理提示局灶恶变。
病例4 患者男性，50岁，直肠距肛缘4cm处见一5cm肿物，行ESD治疗（图2-13）。
图2-13 直肠巨大肿物ESD治疗、分块切除，病理提示示管状腺瘤局灶癌变，切缘净
A·直肠见5cm肿物，局部边缘呈侧向生长，基底宽。
B ·黏膜下注射亚甲蓝+玻璃酸钠盐水注射液，抬举征阳性。
C ·铥刀沿肿瘤边缘切开。
D·黏膜下可见较粗血管供应肿物生长。
E ·圈套器分块切除肿物。
F ·肿物切除术后创面。
■操作要点及手术技巧■
目前常用于ESD治疗的黏膜剥离刀有IT刀、钩形刀、Flex刀、针刀等。上述剥离刀与病变的接触面积依次减少，切开能力依次增大，凝固特性依次降低。针刀和Flex刀可用于标记和预切开，Flex刀和IT刀可用于环切。几种刀都可以用于黏膜下剥离，但由于切开操作的特性不同，要根据病变部位和切开剥离角度的不同选择不同的刀。针刀可用于各方向的切开剥离，但需注意，如果针刀与肠壁方向垂直可引起穿孔。Flex刀安全性较高，但刀的长度及方向需及时调节。钩刀可用于纵横切开，剥离较为安全。IT刀安全性较高，穿孔风险低，可用于长距离切开，但受到切开方向的限制，对于某些部位的操作困难较大，选用附送水功能的内镜可保持良好的手术视野。标本切除后需及时展开照相、固定，与病理科医师沟通，完整、全面、系统地制作和阅读切片。
■术后处理■
1.标本处理
切除的病灶采用大头针固定，测量标本最大长径及垂直短径，4%甲醛固定标本并送检，确定病变性质及切缘有无累及。
2.追加治疗
根据病变标本的病理检查结果，确认需要追加治疗的情况。
（1）深部断端癌细胞（+），必须行结肠切除+淋巴结清扫术。
（2）水平断端癌细胞（+），癌性病变局限于黏膜层，追加施行扩大范围的内镜下切除术，APC灼烧治疗并向患者明确交代病情，密切随访。也可行肠切除治疗。
（3）水平断端癌细胞（-），但浸润深度已达黏膜下层者，如为Sm1，可向患者明确交代病情后密切随访。如果脉管侵犯阳性，必须行手术切除+淋巴结清扫。
3.饮食
患者术后第1天禁食，常规补液，可预防性使用抗生素，监测腹痛及出血情况，并进行生命体征监护，如有迟发性出血可再次行内镜下止血治疗。
4.随访
术后第6、12个月随访内镜，了解病变愈合情况，于术后瘢痕处活检了解病灶是否复发。
■并发症处理■
ESD常见并发症为穿孔和出血。
1.穿孔
常发生于术者的初期学习及提高阶段。在ESD操作过程中始终保持视野清晰是避免穿孔的根本方法。其次，充分的黏膜下注射可很好地预防穿孔。目前常用的黏膜下注射药物为肾上腺素、玻璃酸钠或甘油果糖+亚甲蓝，效果显著。穿孔发生后，可于术中给予金属夹夹闭裂孔，结合禁食、禁水、抗生素等治疗，可避免外科手术。
2.出血
盲目止血易造成术中穿孔，出血量较多时将不得不终止操作，止血失败需外科手术治疗。术中剥离过程中创面逐渐暴露，若有少量渗血可用冰盐水或2%去甲肾上腺素冰盐水冲洗，小血管出血可直接电凝处理，较大的血管出血应采用热活检钳止血。术后创面有效处理及止血夹有效夹闭创面可有效预防术后出血及穿孔。由于ESD术后给予创面止血处理及创面止血夹封闭，故结直肠相比胃较少发生ESD术后迟发性出血。ESD术后常规给予禁食、禁水，可适当给予抗生素，若在静脉营养治疗情况下发生迟发性出血，可再次给予内镜下止血治疗。
■疗效评价■
ESD治疗可有效切除早癌或癌前病变，病灶切除完整，病理可更加明确手术切除效果，远期疗效值得肯定，甚至可完全治愈，避免患者行外科手术引起较大手术创伤。