血管内介入治疗
原位肿瘤指的是肿瘤发生于病变器官，病理学有该器官的组织学特点，以及发生在第一器官而其他部位无继发的肿瘤。所以原位肿瘤的治疗是恶性肿瘤的重中之重。结直肠癌的治疗首选手术切除，广泛性根治术为治疗结直肠癌最有效的方法，结合放化疗亦可提高结直肠癌的治疗效果。早期结直肠癌可行内镜下完整切除，达到治愈目的。目前对结直肠癌的治疗研究较多，如基因治疗、导向治疗、免疫治疗、传统医学治疗等，均可作为辅助治疗。结直肠癌的血管内介入治疗也有长足的发展。
图3-12 肠系膜上动脉造影
图3-13 肠系膜下动脉造影
结肠动脉主要源自肠系膜上动脉（图3-12）和肠系膜下动脉（图3-13）的分支。肠系膜上动脉经右结肠动脉、中结肠动脉达到升结肠、结肠肝曲和横结肠。肠系膜下动脉经左结肠动脉、乙状结肠动脉、上直肠动脉达到降结肠、乙状结肠和直肠上部。骶正中动脉供应直肠上中段后壁（图3-14）。髂内动脉脏支前干分出直肠中动脉、阴部内动脉、直肠下动脉，供应直肠中下段及肛管（图3-15）。
图3-14 直肠上动脉造影
图3-15 左侧髂内动脉造影
常见结直肠癌介入治疗的血管选择是肠系膜上动脉、肠系膜下动脉或直肠上动脉及双侧髂内动脉。一般根据肿瘤位置，回盲部癌选择回结肠动脉，升结肠癌选择右结肠动脉，横结肠癌选择结肠中动脉，降结肠癌选择左结肠动脉，乙状结肠癌选择乙状结肠动脉，直肠癌选择直肠上动脉和双侧髂内动脉。直肠肿物靠近右侧肠壁时选择右侧髂内动脉，靠近左侧肠壁时选择左侧髂内动脉，位于肠壁前后壁时选择双侧髂内动脉，术中行双侧髂内动脉灌注疗效更为显著。
（一）结直肠癌动脉灌注化疗术
■适应证与禁忌证■
1.适应证
（1）术前新辅助化疗。
（2）结直肠癌晚期已无手术指征。
（3）恶性肿瘤所致出血。
（4）患者不愿意接受手术及全身化疗，或者全身状态无法耐受全身化疗。
（5）术后复发。
2.禁忌证
（1）全身状态差，恶病质，无法耐受介入手术。
（2）凝血功能障碍。
（3）心、肺、肝、肾等的重要器官功能严重障碍，或有严重并发症（如肠梗阻等）。
（4）造影剂等药物过敏。
■术前准备■
（1）全面、系统了解病史，确定病变范围、部位及程度。
（2）术前2～3天流食。术前2天可口服缓泻药，增加肠蠕动，促进排便。
（3）可灌肠，但不宜行清洁灌肠，因灌肠可使肠道压力升高，增加肿瘤细胞沿淋巴管或血运转移概率。
（4）口服肠道抗菌药物，酌情使用维生素K。
（5）术前禁食6小时，禁水4小时。
■灌注化疗方案■
结直肠癌动脉灌注化疗可以单独进行，也可以配合手术或其他治疗。一般来讲，灌注治疗与手术配合的，行灌注治疗后5天即可手术，但不应超过1个月。通常在灌注后1～2周手术最为理想，因此时患者化疗药物不良反应已基本消失，骨髓抑制期已过，又在细胞再生周期内，既发挥了灌注化疗药物的作用，亦避开了不良反应期。如果是手术后行动脉灌注化疗，可于术后3周开始治疗，每3～4周行1次灌注。对于已无手术指征，或不愿接受手术的患者，姑息治疗可在任何时刻进行。
选择灌注化疗者可采用敏感药物灌注。可选单药或结合2～3种药物联合灌注，临床常用方案如下。
（1）FAC方案：氟尿嘧啶+阿霉素/表阿霉素+顺铂/卡铂。
（2）FMC方案：氟尿嘧啶+丝裂霉素+顺铂/卡铂。
（3）FAM方案：氟尿嘧啶+丝裂霉素+阿霉素。
（4）FCM方案：氟尿嘧啶+丝裂霉素+环磷酰胺。
■介入手术过程■
患者仰卧于手术床，常规消毒、铺巾，行股动脉穿刺。将导管插入选择治疗的靶血管内，造影确定肿瘤位置。超选择性插管进入肿瘤供血动脉内后，行化疗药物灌注，一般灌注时间不少于20 min。拔出导管，手术结束。各血管造影剂注射速度及总量如下。(https://www.daowen.com)
（1）肠系膜上动脉造影：造影剂注射速度6～8ml/s，总量20～30ml。
（2）肠系膜下动脉造影：造影剂注射速度4～6ml/s，总量15～25ml。
（3）髂内动脉造影：造影剂注射速度6～8ml/s，总量20～30ml。
■术后并发症及处理■
（1）消化道反应：如恶心、呕吐、腹部胀痛不适，一般反应较轻，予对症治疗，2～3天可缓解。
（2）化疗毒副作用：肝肾功能损伤者，可予术后水化，减轻肝肾损伤，术后可予保护肝肾的药物。骨髓抑制较多见，术后3～5天复查血常规，随访2周。若出现骨髓抑制，可予预防感染及升白细胞治疗。若有发热，应对症治疗，若体温超过38.5℃，可应用解热药物。术前及术中可应用地塞米松预防过敏反应，若出现过敏反应应即刻停止注射药物，并予抗过敏治疗。
（3）化疗性肠炎：较少发生，术前评估尤为重要，有条件者可行超选择性插管，注意药物灌注速度，选择特异性化疗方案，并注意术后饮食及肠黏膜保护。
（4）出血：多为肿瘤坏死出血，应及时应用止血药，若反复出血或出血量大，可行手术止血。
■注意事项■
（1）灌注化疗药物时需缓慢灌注，灌注速度不应超过10ml/min，灌注时间不应短于20 min。
（2）切忌灌注压力过高，防止化疗药物外渗引起化疗性肠炎，甚至肠坏死。
（3）注意灌注药物浓度，防止浓度过高或过低。
（4）灌注结束后避免化疗药物残留造成正常组织损伤、坏死。
■疗效评价■
术前经动脉灌注化疗药物能杀灭癌细胞或抑制癌细胞生长，使癌灶局限和缩小，提高手术切除率。对一些有远处淋巴结转移或肿瘤较大而手术切除困难的病例，经选择性动脉灌注化疗后，可杀死远处转移至淋巴结的癌细胞，使肿瘤缩小，从而创造了二期手术机会。对于全身状态较差者，经选择性动脉灌注化疗，可改善患者的全身状态，达到手术条件。结直肠癌的动脉灌注化疗是通过动脉导管直接将化疗药物注入肿瘤组织的供血动脉，使局部浓度大大提高，使大剂量化疗成为可能，可在增加临床疗效的同时减少化疗药物的不良反应。
（二）直肠癌选择性动脉栓塞术
由于直肠血供丰富，侧支循环多，行栓塞较为安全，适合行栓塞化疗。一般选择直肠上动脉或肿瘤供应血管进行栓塞（图3-16）。
结肠动脉的血供单一，侧支循环及交通动脉较少，一般不宜行栓塞治疗。当肿瘤发生出血，需行栓塞止血时，应行超选择性插管，栓塞出血责任血管，将栓塞范围控制在最小范围。
图3-16 直肠癌（髂动脉供血），动脉栓塞前后对比
■适应证与禁忌证■
1.适应证
（1）术前行栓塞血管治疗以减少术中出血风险及出血量。
（2）肿瘤出血者术前紧急止血，为手术赢得时间。
2.禁忌证
同结直肠癌动脉灌注化疗术。
■术后并发症及处理■
1.肠道缺血坏死、穿孔
动脉栓塞造成局部缺血是不可避免的，关键在于栓塞肿瘤供血动脉时，要保留局部肠壁的侧支血供，要求选择插管动脉时要准确、恰当。若发生肠坏死，可予禁食、补充有效循环血量、抗感染、纠正电解质紊乱治疗；若病情严重，出现肠穿孔，可行肠段切除或肠造瘘术。
2.消化道出血
多为肿瘤坏死出血，及时给予止血药物后，一般出血可控制。若出血不止，可经导管局部注入止血药物，甚至可行血管内再次栓塞治疗以止血。
3.过度栓塞
是指栓塞程度明显超过预期的情况，可造成严重的术后反应。栓塞时不宜一次性装入较多量的栓塞剂，应该少量、分次注入，期间应该不断造影复查，便于更好地了解栓塞程度，做到适可而止。另外栓塞剂选择不当，包括栓塞剂的剂型和大小选择不当，也可造成严重的不良后果。
■注意事项■
（1）选择合适的栓塞剂剂型和大小，一般选择300～500 μg/ml微粒或微球。
（2）需行超选择插管，避免误栓塞。
（3）栓塞血管时需缓慢，压力不宜大，防止栓塞剂反流造成异位栓塞或栓塞面积过大。
■疗效评价■
目前，结直肠癌动脉栓塞术临床应用尚存在争议，因为担心肠道缺血、坏死，故目前该方法主要用于无法手术的肠道肿瘤大出血的止血或术前紧急止血，以便为手术切除赢得时间。