肠管内的介入治疗
结直肠是人类重要的消化器官，为非血管组织的中空管腔。由于肿瘤、放射损伤、手术瘢痕、炎症等引起的消化道狭窄和堵塞（图3-17），经保守治疗效果差，外科治疗创伤大，并发症多，尤其肿瘤晚期患者无法耐受外科手术，为困扰临床治疗的难题。通过多年的探索及发展，尤其借助于材料结构学的发展，介入学已发展出消化道成形术，取得了较好的效果，其疗效好，并发症少，创伤小，甚至可替代部分外科手术。
通过介入手段使结直肠狭窄通道扩张，使之通畅，称为结直肠成形术。结直肠成形术分为球囊扩张术及支架成形术。球囊扩张术指使用球囊导管使狭窄肠道扩张。支架成形术指通过柱型支架支撑管壁，使其通畅，多用于球囊扩张无效的病例。
图3-17 肠道造影示肿瘤引起管腔狭窄
（一）球囊扩张术
■适应证和禁忌证■
1.适应证
结直肠恶性肿瘤引起的管腔狭窄，术后瘢痕狭窄或放化疗所致肠腔狭窄都可以行球囊扩张治疗。
2.禁忌证
（1）严重心肺功能不全，无法耐受手术，严重恶病质状态。
（2）急性炎症期或有肠道炎症。
（3）严重出血倾向或凝血功能障碍，狭窄部位有出血。
（4）重度痔疮或肛周静脉曲张出血期。
（5）多处肠梗阻。
■术前准备■
（1）全面、系统了解病史，确定病变范围、部位及程度。
（2）术前2～3天流食。术前2天可口服缓泻药，增加肠蠕动，促进排便。
（3）可灌肠，但不宜行清洁灌肠，因灌肠可使肠道压力升高，增加肿瘤细胞沿淋巴管或血运转移概率。
（4）口服肠道抗菌药物，酌情使用维生素K。
（5）术前禁食6小时，禁水4小时。
■操作过程■
患者左侧卧位，取胸膝位，经肛门引入导丝，经导丝引入导管，经导管注入造影剂，确定狭窄位置、长度、狭窄程度。撤出导管，保留导丝，经导丝引入球囊导管，确认球囊两侧标记骑跨于狭窄段（若狭窄段过长，则从远端开始依次向近端扩张），以稀释的造影剂扩充球囊，以便透视观察。充胀球囊1～2 min，待狭窄环消失，说明扩张成功，若仍存在狭窄，需反复扩张。扩张结束后，抽瘪球囊，缓慢退出（图3-18）。
图3-18 球囊扩张术
■并发症及处理■
1.出血
对于扩张后的少量出血，可保守治疗，予止血、禁食、补液等治疗即可。对于出血量大的患者可行内镜下止血。
2.穿孔(https://www.daowen.com)
穿孔为扩张术最严重的并发症，尤其放化疗后的患者穿孔概率大，术中应注意扩张力度。小的穿孔可保守治疗，禁食、抗炎、补液等。较大的穿孔已无自愈可能，应行手术治疗。
3.感染
体弱、感染风险高的患者，可预防性使用抗生素。
4.再次狭窄
肠道恶性肿瘤非常容易再次狭窄，目前逐步采用支架置入术取代反复扩张。
■注意事项■
（1）操作中注意导丝的送入力度，遇到阻力时注意导丝的走向。要确认导丝和导管在肠腔内。必要时可在导管内注入造影剂，观察导管位置。
（2）扩张球囊时应防止球囊滑动，如有滑动，需抽瘪球囊，重新定位后再次扩张。
（3）若患者出现剧烈疼痛，应停止扩张，择期再行扩张治疗。
（4）操作过程需轻柔、缓慢。
（二）支架置入术
结直肠癌球囊扩张术有一定的疗效，但随着肿瘤的生长，需反复扩张，次数越来越多，频率越来越高，加之肿瘤消耗，并发症发生概率越来越大，多数患者无法耐受球囊扩张，此时支架置入术在一定程度上可解决上述弊端。
■操作过程■
患者左侧卧位，取胸膝位，经肛门引入导丝，经导丝引入导管，经导管注入造影剂，确定狭窄位置、长度、狭窄程度，撤出导管，保留导丝。选择合适支架，经导丝引入支架输送器，确认支架两侧标记骑跨于狭窄段（若狭窄段过长，则从远端开始置入支架，依次向近端套叠支架），释放支架。缓慢退出输送器及导丝（图3-19）。
图3-19 肠道支架置入术
■并发症及处理■
1.支架移位或脱落
发生率为4%～14%，重度移位需要取出支架，再次置入。若出现支架脱落，造影见仍有狭窄，可根据病情再次行支架置入。
2.狭窄
肿瘤压迫支架或越过支架远端，出现再次狭窄时可行球囊扩张术或再次置入支架。
3.里急后重感
避免支架至齿状线的距离＜5cm，可避免患者出现里急后重。
■注意事项■
（1）操作中注意导丝的送入力度，遇到阻力时注意导丝的走向。要确认导丝和导管在肠腔内。必要时可在导管内注入造影剂，观察导管位置。
（2）操作过程需轻柔、缓慢。
（3）注意支架选择，支架两端需各长于病变2cm。
（4）支架距齿状线2cm以上。