结直肠癌肝转移的介入治疗
结直肠癌最常见的转移是肝转移，据报道，50%的结直肠癌患者最终会出现肝转移病灶，甚至很多结直肠癌患者就诊时已出现肝转移，导致失去手术机会。根据转移病灶的大小、数量、部位而采取介入治疗（图3-20和图3-21），可延长患者生存期和提高生活质量，甚至可能有再次手术的机会。因此结直肠癌肝转移的介入治疗成为一种可供选择的治疗方法。
肝转移癌的介入治疗手段包括：肝动脉持续灌注化疗术、肝动脉栓塞术、肝动脉化疗栓塞术、物理消融术、乙醇消融术等。
（一）肝动脉灌注化疗术
图3-20 肝左动脉造影，结肠癌多发肝转移
肝动脉灌注化疗术（TAI）是指通过动脉插管到肝动脉，在肿瘤供血动脉内直接注入化疗药物，对转移癌进行局部化疗的方法（图3-22）。其理论依据是肝转移癌的血供主要来自肝动脉，通过肝转移灶的供血动脉给药不仅可以提高针对性，实现局部肿瘤控制，而且能减少化疗药物对全身的毒副作用，具有局部用药浓度高、用药剂量小、全身毒副作用小等优点。
图3-21 肝右动脉造影，横结肠癌多发肝转移
图3-22 肝动脉灌注化疗
结直肠癌肝转移行肝动脉灌注化疗的药物主要是氟尿嘧啶，随后逐步使用丝裂霉素、铂类等。其中氟尿嘧啶的药效依靠接触时间，所以肝动脉插管持续灌注化疗可以提高有效率和反应率，达到良好的临床疗效。目前多数采取Seldinger法行肝动脉内插管皮下埋置药盒持续灌注。肝动脉灌注化疗的方案有：奥沙利铂135 mg/（m2·dl），从皮下药盒处缓慢推入；5-氟尿嘧啶2 500 mg/（m2·dl），装入便携式输液泵持续动脉灌注120小时。肝动脉灌注化疗总有效率（完全缓解+部分缓解）可以达67%以上。
■适应证和禁忌证■
1.适应证
（1）已无法手术切除的肝转移癌可进行化学药物治疗。
（2）转移癌太大，栓塞可能引起肝功能严重损伤者。
（3）肝转移癌切除术后预防性灌注化疗。
2.禁忌证
（1）全身情况差，无法耐受介入手术或者灌注化疗的患者。
（2）介入手术的其他禁忌证。
（3）白细胞低于3×109/L。
（二）肝动脉栓塞术
肝动脉栓塞术（TAE）是将肿瘤供应血管栓塞，使其缺血坏死的方法。一般认为，肿瘤小于2 mm时为肝动脉及门静脉双重供血，但随着肿瘤生长，肝动脉渐渐取代门静脉供血，当肿瘤大于5cm时主要是肝动脉供血（图3-23）。
结直肠癌肝转移的单纯栓塞治疗疗效不及肝动脉灌注化疗，临床多采取灌注和栓塞同时应用的方法进行治疗。
图3-23 结肠癌肝转移动脉栓塞
（三）肝动脉化疗栓塞术
肝动脉化疗栓塞术（TACE）结合了肝动脉灌注化疗和栓塞术的优点，而且可超选择肿瘤供应血管，使肿瘤栓塞更为精准，减少肝功能损害，是现阶段治疗肝转移癌的主流方案。
■适应证和禁忌证■
1.适应证
（1）肝转移癌，肝功能分级Child-Pugh A级或B级，ECOG评分0～2分。
（2）可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的患者。
（3）门静脉主干未完全堵塞，或虽完全堵塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成。
（4）肝转移癌破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血。
（5）肝转移癌切除术后，DSA造影可以早期发现残留或复发灶，并给予介入治疗。
2.禁忌证
（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征。
（2）凝血功能严重减退，且无法纠正。
（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少。
（4）恶病质或多器官功能衰竭者。
（5）肿瘤占全肝比例≥70%（但如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）。
（6）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L。
（7）肾功能障碍：肌酐＞2 mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。
■操作方法■
（1）常规用Seldinger技术穿刺股动脉，引入导丝及导管，行全面的肝动脉造影，明确肿瘤的大小、数量和肿瘤的供应血管。
（2）灌注化疗：选择肿瘤供应血管，将化疗药物以适当比例稀释后缓慢注入，灌注时间不应低于20 min。常用的动脉灌注化疗药物有：氟尿嘧啶、顺铂、卡铂、表柔比星、丝裂霉素等。
图3-24 直肠癌肝转移，TACE术治疗前后
（3）栓塞治疗：亦选择肿瘤供应血管，可行供应血管超选择，将栓塞剂注入供应血管，使其血流完全中断（图3-24）。栓塞材料有多种，临床常用的有碘油乳剂、明胶海绵颗粒以及药物洗脱微球。
■并发症及处理■
1.栓塞后综合征
包括发热、恶心、呕吐、腹痛等。一般2～3天后可渐渐缓解。反应严重者应予以对症、保肝等治疗，可渐缓解。
2.肝功能损害
介入治疗后不可避免地出现肝功能损害，轻度损害可自行恢复，若出现严重肝功能损害，需保肝、对症治疗。
3.骨髓抑制
为化疗药物所致，可予升白细胞治疗及预防感染治疗。(https://www.daowen.com)
4.异位栓塞
栓塞剂反流所致，故栓塞过程中需谨慎。若出现异位栓塞，应密切观察、对症处理，一般不需特殊处理。
5.肿瘤破裂
肿瘤较大，靠近肝被膜时有破裂可能，需行血管栓塞术。
6.肝脓肿
一般为无菌操作不当或肿瘤较大、坏死物质堆积所致。可行抗感染治疗，必要时行穿刺抽液治疗。
7.胆囊栓塞
为术中栓塞胆囊动脉所致，严重时可出现胆囊穿孔，需手术切除胆囊。
■注意事项■
（1）化疗药物灌注过程一定要缓慢，时间不得低于20 min，灌注过快会导致患者疼痛及消化道不良反应。
（2）栓塞血管时能超选择尽量超选择，以减少肝功能损伤。术后需保肝治疗。
（3）避免化疗药物进入胃十二指肠动脉，以减少胃肠道反应。术后禁食、禁水6小时。
（4）肿瘤过大时，为避免肝功能过度损伤，可行分次栓塞。
（5）防止栓塞剂反流异位栓塞胃十二指肠动脉及脾动脉。同时栓塞剂与化疗药物应充分融合，保证栓塞后持续释放化疗药物。
（四）物理消融术
物理消融术包括射频消融术、微波消融术、激光消融术、冷冻消融术等，是利用物理作用产生冷热变化对肿瘤细胞进行灭活治疗的方法。
■适应证和禁忌证■
1.适应证
（1）单发肿瘤直径≤5cm，或最大直径≤3cm的4个以内多发病灶。
（2）无严重心、脑、肺、肝、肾等器官功能障碍，凝血功能正常或接近正常，不愿接受手术治疗的患者。
（3）肝脏转移性肿瘤化疗后的患者。
（4）多个病灶或较大的肿瘤，可根据肝功能情况采用肝动脉化疗栓塞联合消融治疗。
2.禁忌证
（1）肿瘤过大需消融范围到达肝脏体积1/3者，或位于肝脏表面且其中1/3以上突出肝外的肿瘤。
（2）肝功能Child-Pugh C级，合并门静脉主干、一级分支或肝静脉癌栓者。
（3）治疗前1个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血。
（4）活动性感染，尤其是胆道系统炎症、胆肠吻合术后等。
（5）严重的心、脑、肺、肾等主要脏器功能衰竭；意识障碍或不能配合治疗的患者。
（6）不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常，有严重出血倾向者。
（7）大量顽固性腹水，出现恶病质。
（8）原发灶无法得到控制，或者肝脏以外其他重要脏器也发生广泛转移，预计生存期小于6个月。
■操作步骤■
（1）手术区域常规消毒、铺巾，选择合适的麻醉方式，通过影像扫描确定进针点、进针角度、进针深度和布针方案。
（2）尽量选择肋间进针。在影像设备引导下，选择经过部分正常肝脏组织进入瘤体。消融顺序一般以肿瘤深部为先，特殊部位肿瘤以邻近其他脏器为先。
（3）按照具体仪器的说明书进行消融治疗。
（4）消融完成后，拔针时进行针道消融，防止术后出血和肿瘤沿针道种植。
（5）治疗结束前，应再次进行全面扫描，确定消融范围已完全覆盖肿瘤，排除肿瘤破裂、出血、气胸等并发症的可能（图3-25）。
图3-25 CT定位下肝转移瘤消融治疗
■并发症及处理■
1.消融后综合征
约2/3患者可能发生，主要症状是低热、乏力、恶心、呕吐、全身不适等，因坏死物质吸收和炎性因子释放引起。一般持续3～5天，对症处理即可。
2.局部疼痛
由于消融产生的高温刺激肿瘤周围神经所致。可选择合适的麻醉方式控制疼痛，或皮下注射吗啡10 mg。
3.肝功能损害
患者术后大多会发生肝功能损害，程度一般与消融灶范围大小、消融前肝功能等因素有关。一般持续一周左右，严重者可使用保肝药物治疗。
4.术中迷走神经反射增强
多数患者治疗过程中会出现出汗、肝区疼痛、脉搏缓慢、心律不齐和血压下降等症状，称为“迷走反射综合征”。术中监测生命体征，肌内注射地西泮10 mg和山莨菪碱10 mg可减少其发生。
5.针道出血
最严重的并发症之一，甚至会引起死亡。
6.消融灶或腹腔感染
大多发生在术后5～7天，与肿瘤位置、性质、既往胆道手术等有关。如果发生不明原因畏寒、发热、寒战等，需高度重视，早诊断，并给予抗生素治疗，如果形成脓肿，可穿刺引流。
（五）乙醇消融术
日本学者于1983年采用超声引导下经皮无水乙醇消融（PEI）治疗肝小细胞癌，取得了良好的临床效果，成为第一种被采用的经皮穿刺肿瘤局部消融治疗技术。该技术安全有效、操作简单、费用低廉、可重复性强，为实体肿瘤提供了一种有效的治疗手段。
无水乙醇具有强烈的亲水性，通过直接注射的方式，既可以在肿瘤组织内弥散渗透，引起肿瘤细胞脱水、蛋白质凝固变性，直接灭活肿瘤细胞，引起肿瘤组织坏死，又可以通过损伤肿瘤内微小血管内皮细胞，使肿瘤及周围组织微循环内血栓形成，局部缺血、缺氧，间接引起肿瘤组织坏死，达到消融肿瘤的目的。是结直肠癌肝转移消融治疗的必要补充。